卒中服务体系的相互联动A来自TAST（Acute stroke team）急性卒中小组
上海市脑卒中救治中心的遴选
遴选标准
– 参照美国初级卒中中心的要求
脑卒中紧急救治能力？ 硬件装备好 相关学科条件好 神经内科基础好
遴选11家三级甲等医院成为上海市脑卒中救治中心，对口支持各区县医院
华山医院 仁济医院 长海医院 第六医院 第十医院 曙光医院（中医） 中山医院 瑞金医院 长征医院 第九医院 东方医院
上海市脑卒中预防与救治服务体系
参加MOST登记项目的反馈信息（11家医疗机构神经内科）
– 模式、临床流程
华山医院
411医院 107例 AST（独立队伍） DNT 75分钟
DNT<60m 32% 18%超时间窗（4.5h）
新华医院
87例 AST（急诊医师）
DNT 71分钟 DNT<60m ？ 统一50mg剂量
上海市脑卒中预防与救治服务体系
2009年始，上海市神经内科医疗质量控制中心督查脑卒中单病种
– 70家二级、三级医院神经内科纳入督查 – 溶栓救治：2011年全市静脉溶栓rtPA 590例，2012年1008例， 2013年1020例
上海市脑卒中救治中心、各区县中心医院的急诊溶栓能力？
49家医疗机构开展溶栓（70%）
上海市脑卒中预防与救治服务体系
2014年卒中的质量控制 - 基于卒中结构化电子病史的质控 上海市卫生计生委医政处
70 家医疗机构
脑卒中预防与救治服务体系
神经内科医疗质量控制中心
11 家市级脑卒中救治中心 17 家区县脑卒中救治中心（可能达到20家）
39家上海市二级、三级医疗机构
66例 AST（独立队伍）
DNT 62分钟
DNT<60m 50% 基线NIHSS 11分 规范90mg/kg剂量
sICH 6%
特殊的医疗模式没有改变溶栓的质量指标 但是流程中存在不规范，是否影响预后？
7天死亡 6% 3月死亡 12% 3月mRS0-1 53.8%
上海市脑卒中预防与救治服务体系
参加MOST登记项目的反馈信息（11家医疗机构神经内科）
上海市脑卒中质控管理的现状
2009年，上海市卫生局组织成立“神经内科质量控制中心”，连续 三年配合卫生部管理年检查、质量万里行活动，重点质控-脑卒中单 病种管理
– 总体上，上海有 70个具有神经内科资质医疗机构，质控督察覆盖率 70%医疗机构
– 2009年督察：22家（13家三甲、3家三乙、6家二级，管理年） – 2010年督察：20家（三级，不同管理系统含中医医院） – 2011年督察：49家（三级、区级二级医院，非神经内科收治）
57.1%（28/49）
• 需要制定质资与临床规范（上海已经进入二类技术管理）
– 卒中康复措施缺乏
22%
• 各级医疗机构的专业队伍建设
– 非神经内科收治不规范
33.3%（14/42）
• 脑卒中患者没有得到规范同质的诊治
上海地区脑卒中急救服务能力的现状
上海市脑卒中预防与救治服务体系
卒中服务体系的相互联动
急诊-溶栓时间 DNT
59分钟
DNT≤60分钟比例
54.3%
华山医院急性卒中溶栓数据细分
华山医院 66例
AST（独立队伍） DNT 62分钟
DNT<60m 50% 基线NIHSS 11分 规范90mg/kg剂量
sICH 6% 7天死亡 6% 3月死亡 12% 3月mRS0-1 53.8%
未发表数据（2013）：程忻、曹文杰、杨璐萌、凌倚峰、董强
上海市脑卒中预防与救治服务体系
2014年启动MOST项目单位达到25家医院（上海地区）
– 反映急救能力的质与量 – 2014年1-3月，所有MOST单位的急诊溶栓 246例/25家医院
9家近20例次溶栓单位的溶栓质量指标 2013年DNT（急诊-溶栓时间）？ 平均时间小于60分钟 1家医院 其余8家医院平均DNT 98.5分钟
– 急诊处理卒中的流程规范不同，溶栓质量指标（DNT）变化显著
AST流程模式 4 11 医院，DNT 75 mins 新华医院，DNT 71 mins 华山医院，DNT 62 mins 长海医院，DNT 50 mins 第四医院，DNT 90-120 mins
神经内科急诊+二线值班流程模式 仁济医院，DNT 114 mins 浦东医院，DNT 95 mins 第一医院，DNT 95 mins 公利医院，DNT 90-120 mins 第九医院，DNT >100 min 第三医院，DNT >100 min
上海脑卒中急诊救治能力的建设与推进
上海市脑卒中预防与救治服务体系 三级网络建设的初步经验
有效的卒中治疗依赖于组织化管理
组织化管理 静脉溶栓 早期抗血小板治疗 恶性大脑中动脉梗死去骨瓣减压 房颤口服抗凝 他汀调脂
2013年AHA/ASA急性卒中指南
脑卒中医疗体制和质量改进
– 脑卒中医疗体制整合“区域脑卒中的医疗资源” • 新增ASRHs，可以及时有效地评估、诊断和治疗，但不具备脑卒中
对待不同运行模式，对临床流程的影响能力极大。 采用AST独立处理的模式更优越。
急诊流程再造与急性卒中队伍（AST）
脑卒中急诊诊疗流程的再造
未发表数据（2013）：程忻、曹文杰、杨璐萌、凌倚峰、董强
急诊流程再造与急性卒中队伍（AST）
2013上半年，明确发病时间的急性脑梗死
时间窗内静脉溶栓率
10.3%
3年来，单病种督察的成效与问题
– 二级预防的“规范使用率”明显提高√
– 推进了“溶栓治疗的评估”机制 – 促进了“脑梗死/TIA临床路径”的建立
上海市脑卒中质控管理的现状
3年来，单病种督察的成效与问题
– 急诊接诊流程不规范
• 医疗机构整改与管理部门督促
– 静脉溶栓评估不规范
20% 23%
• 实施溶栓治疗的医疗机构
单元条件（IIa/C，新推荐） • ASRHs可通过远程医疗（或远程脑卒中）网络中的远程放射系统（
I/B，新推荐） • 有助于社区医院提高静脉rtPA的使用率（IIa/B，新推荐）
– 医疗机构应组织一个多学科质量改进委员会，回顾和监测脑
卒中医疗质量指标、循证实践和结局（I/B，新推荐）
具有救治急性脑卒中能力的医院 （acute stroke-ready hospitals，ASRHs）