丙型肝炎诊断方面的 若干问题
第二军医大学长征医院 缪晓辉
2005.8.28
《丙型肝炎防治指南》
——诊断部分解读
临床诊断 实验室诊断 病理学诊断
急性丙暴露史。（时间？）
2. 临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和肝 区疼痛等，其他可有低热，轻度肝肿大，脾 肿大，黄疸。部分患者无明显症状。
病理学诊断
病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症
和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断诸 方面至关重要 急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小 叶内炎症及汇管区各种病变,还有一些特征性 （？？？）病变 单核细胞增多症样病变 肝细胞大泡性脂肪变性 胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润 常见界面性炎症
病变程度判定
参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、 肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》 中关于肝脏炎症和纤维化的分级、分期的诊断标 准。
慢性丙肝的临床诊断
慢性丙型肝炎肝外表现
✓ 类风湿性关节炎 ✓ 干燥性结膜角膜炎 ✓ 扁平苔藓 ✓ 肾小球肾炎 ✓ 混合型冷球蛋白血症 ✓ B细胞淋巴瘤 ✓ 迟发性皮肤卟啉症等
需要提高认识的一些问题
临床诊断的地位
病史最重要：输血和血制品、血液透析、注射、 静脉药隐、性乱、针刺（纹身）等。值得注意的 是，1992年以后经过输血途径感染HCV的可能性 已经很少，但是对于高危人群，相关病史特别重 要 临床症状和体征缺乏特异性，但是可以提供辅助 依据 确诊必须有实验室诊断依据，尤其是病原学诊断 依据
实验室诊断
血清生化学检测
➢ ALT、AST水平变化可反映肝细胞损害程度，但与肝组织 炎症分度和病情的严重程度不平行。
➢ 急性丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯 酶活性降低较少；但慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时明显 降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。
➢ ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标。大约 30%慢性丙型肝炎患者的ALT水平正常，且约40%慢性丙 型肝炎患者的ALT水平低于正常值上限2倍。
没有提及重组免疫印迹试验，该试验是检测抗 －HCV的重要手段
实验室诊断
HCV RNA检测
➢ 在HCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因 组水平可达到105～107拷贝/ml。
➢ 在 慢 性 感 染 者 中 ， HCV RNA 水 平 变 化 范 围 在 5×104 ～ 5×106 拷 贝 /ml 之 间 ， 同 一 患 者 血 液 中 HCV RNA的水平相对稳定。
3. 实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高， 抗-HCV和HCV RNA阳性。
有上述1+2+3或2+3者可诊断 问：1+3能否确诊？单项3能否确诊？
慢性丙肝的临床诊断
诊断依据
HCV感染超过6个月，或发病日期不明，虽 无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎， 或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综 合分析，亦可作出诊断。（有点含糊）
➢ 凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者肝纤维化进展状况 的监测指标。但尚无可对肝纤维化进行准确分期的血清学 标志。
实验室诊断
抗-HCV抗体检测
➢ 酶免疫法（EIA）检测抗-HCV适用于高危人群筛查， 也可用于HCV感染者的初筛，
➢ 抗－HCV是否阴转不能作为抗病毒治疗疗效的考核 指标
➢ 一些透析患者、免疫功能缺陷患者以及自身免疫性 疾病患者可出现抗－HCV假阳性，对于这些患者， HCV RNA的检测有助于确诊。
需要提高认识的一些问题
对血清生化指标的正确认识
ALT水平检测的意义 敏感度 正常、轻度升高 多在正常值两倍以下：不必抗病毒治疗？ 与肝组织学损害的相关性 代表肝功能？ 使用PEG干扰素后可以出现一过性升高
➢ 一次检测阴性不能完全排除HCV感染，应重复 检查
实验室诊断
HCV RNA定量检测
➢ 分枝链DNA（bDNA）、实时荧光定量PCR法可 检测HCV RNA病毒载量。
➢ 不同HCV RNA定量检测法有两种表示方法：拷 贝/ml和IU/ml ，两者之间进行换算时，应采用 不同检测方法的换算公式(如罗氏公司Cobas V2.0 的IU/ml与美国国立遗传学研究所的SuperQuant 的拷贝数/ml换算公式是：IU/ml=0.854拷贝数 /ml + 0.538 )
急慢性丙型肝炎在组织。学上均无特征性改变
病理学诊断
慢性丙型肝炎的病理学特征 慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇
管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝 细胞脂肪变性、小叶内枯否氏细胞或淋巴 细胞聚集，这些较为特征性的组织学表现， 对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价 值。（这些不具备特异性，使用“对肝损 害程度的判断有意义”比较确切）
为什么是《丙型肝炎防治指南》
而不是《丙型肝炎诊治指南》？
预防的难度要远远大于诊断
HCV最常经血液传播：输血、注射、针刺感 染难以避免，没有事后预防手段
吸毒、性乱：国际性的社会问题日趋恶化，诊 断容易治疗难
易于硬化和癌变：诊断不难，预防难 预防性疫苗：目前没有，将来也很困难 肝移植术后复发：几乎没有有效预防手段
个人的几点认识
为什么是《丙型肝炎防治指南》
而不是《丙型肝炎诊治指南》？
预防的重要性远远强于诊断
诊断的手段要远远多于预防
目前已经没有什么诊断上的障碍，需要的是 正确认识、正确使用和正确评判结果。而预防的 方法不多，有效的预防很大程度上建立在敏感、 精确的检测技术的基础上，这一点目前已经能够 做到。
➢ 应注意HCV RNA检测中的假阳性和假阴性。
实验室诊断
HCV RNA定性检测
➢ 对抗-HCV阳性的HCV持续感染者需要通过HCV RNA定性试验确证
➢ HCV RNA定性检测的特异度在98%以上，只要 一 次 病 毒 定 性 检 测 为 阳 性 即 可 确 证 HCV 感 染 （与前述“确诊标准”有矛盾之处）
➢ HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病 的进展并无绝对相关性，但可以作为抗病毒治 疗疗效评估的观察指标(“评估”和“预测”)
实验室诊断
HCV基因分型
➢ HCV RNA基因分型方法较多，Simmonds 等1～6型分型法使用最为广泛
➢ HCV RNA基因分型有助于判定治疗的难易 程度及制定抗病毒治疗的个体化方案