若用药48~72小时后症状不能控制即手术治疗
3、局部处理

早期引流病灶，降低骨内压 阻止炎症扩散及死骨形成
减压术（钻孔、开窗） 闭式灌洗吸引 引流液清晰、变少 体温下降至正常 引流液3次细菌培养阴性 维持2周
引流管拔除指征
4、肢体制动
患肢用石膏托或皮牵引制动止痛、防止关节挛缩
体表溃破 内脏空腔器官 窦道 内瘘 or外瘘
冷脓肿
晚期病变静止时可遗留：
1、关节腔纤维性粘连或纤维性强直产生
2周后，虫蛀样骨破坏，膜反应
4、ECT：48小时 99mTc浓集
5、MRI：骨内病灶T2信号加强
急性血源性骨髓炎X线表现
鉴别诊断
急性蜂窝组织炎：非干骺端一侧局部红肿、热、 痛、压痛明显 化脓性关节炎：关节疼痛剧烈 关节腔穿刺检查 恶性组织细胞淋巴瘤（Eving瘤）：肿瘤性发热、
疼痛、骨干部位，分层骨膜反应，穿刺病理性组
原则：
全身支持疗法 广谱抗生素应用 消除局部感染病灶
1、全身支持疗法
对症：高温、水电解质、酸中毒 增强抵抗力：少量多次输新鲜血 进高蛋白，高维生素饮食 2、广谱抗生素：先用大量联合广谱，疗程充足后
依药敏及临床调整抗生素
3、感染关节处理
①关节腔内注入抗生素：浆液渗出期，抽净积液后注入抗生素， 每日1-2次，直到关节液清亮，镜检正常 ②关节腔灌洗：浆液纤维性渗出期，关节镜下清除脓苔、冲洗 关节腔，置入抗生素持续滴注负压引流装置 ③关节切开引流：脓性渗出期，或无关节镜的浆液纤维性渗出 期，切开关节囊，彻底清理关节腔，置入闭合式冲洗引流装置

炎症被控制 — 再血管化 与周围组织脱离 — 死骨 骨膜未被感染形成新骨—骨包壳

骨膜被感染无新骨形成— 感染性骨缺损
及病理性骨折
病程的转归
(抵抗力、细菌毒力、治疗措施决定)
Байду номын сангаас
痊愈 局限性脓肿 弥漫性骨髓炎
慢性骨髓炎：死骨、死腔、窦道、骨包壳 急性化脓性关节炎
临床表现
年龄 儿童多见 男：女=4：1
3）全关节结核 Joint Tuberculosis
骨结核：骨→软骨下、软骨、 全关节→窦道 滑膜结核：滑膜→软骨下方，
破坏软骨下骨板
34y，膝关节TB，8年病史
晚期骨关节结核的并发症：
①病灶周围脓肿或经筋膜间隙流向远处
②骨结核、浅表的关节结核形成窦道，混合
肝肾功损害
感染、持久的混合感染
早期 无变 化 无变 化
急
高
单发
干骺 端
膝、 髋 全身 大关 节
急性炎症 明显
急性炎症 不明显 有急性炎 症，伴有 心脏病
高
高
骨膜下或干 骺骨髓内抽 出脓液
清→混，可 找到抗酸杆 菌 清、少量白 细胞
关节 缓慢 低热 单发多 结核 风湿 性关 节炎 急 高 多发性 对称性 游走性
正常
高
高
高
治疗 早期诊断和早期治疗是治愈感染， 保全生命和关节功能的关键
④如骨死腔较小，含抗生素的明胶海绵填充
3、伤口的闭合
彻底冲洗伤口，一期闭合 带蒂皮瓣，肌皮瓣
带血管蒂的游离皮瓣，肌皮瓣
凡士林纱布充填，新鲜肉芽生长， 游离植皮
4、彻底引流： 置负压引流管，一般维持1周
5、全身应用抗生素： 患肢制动，预防病理骨折
骨段病灶切除术：
肋骨、腓骨、髂骨、骨段病灶切除 跟骨慢性化脓性骨髓炎，次全根治性跟骨
绝大部分为混合感染，常 检出的链球菌、绿脓杆菌、 变形杆菌和大肠杆菌
病理：①死骨和骨死腔存在，成为经久不愈
的感染源
②髓腔滋养血管被破坏、炎症反复急
性发作，瘢痕形成血运不良，修复
功能差
③骨包壳与死腔、与窦道相通
④窦道壁瘢痕形成、窦道排脓间隙性、
窦道口色素形成、少数发生鳞状上
皮癌
Chinical Features and diagnosis
病理特点（Pathology）
早期骨质破坏、坏死为主 后期以新生骨形成，骨性包壳 骨破坏、坏死和新骨形成并行
15
急性血源性骨髓炎骨坏死
髓内滋养动脉炎性 栓子栓塞内2/3骨皮 质坏死 骨膜下脓肿致骨膜 血管栓塞外1/3骨皮 质坏死 内、外层血管均栓 塞整段骨干骨坏死
坏死骨的转归
病灶：其他部位感染性病灶
机体抵抗力↓
细菌数量与毒力
菌血症、败血症、脓毒血症
急性血源性骨髓炎病理演变（Star学说）
髓腔 骨髓腔急性感染
骨膜下 脓肿
蜂窝 织炎
窦道
细菌 急性 停留 炎症
骨内 蔓延 压↑ 感染
密质骨
关节囊表 面向皮下 蔓延
向皮下 皮下 脓肿 蔓延
穿破骺板
关节感染
关节囊附着 的外层骨板
关节感染
好发部位
全身症状 局部症状
胫骨上下段和股骨下段，肱骨上段
起病急，中毒症状重，高 早期局部剧痛,皮温升高,脓肿穿进 皮下时,红、肿、热、痛及功能障碍
化验检查
血常规检查 细菌培养
早期诊断的根据
1、起病急，高热全身中毒症状明显 干骺端（患部）持续剧痛、深压痛 WBC和中性分类↑↑ 2、局部分层穿刺
3、X线片：2周内，松质内模糊阴影纹理不清
化验、WBC↑、中性粒细胞↑ 关节穿刺：早期浆液性，以后脓性，镜检大量白细胞、脓细 胞。细菌培养及药敏试验 X线片：早期关节肿胀，积液，关节间隙变宽。后期关节间 隙变窄，可有骨质破坏，增生，关节间隙消失，骨性强直， 病理性脱位 诊断：临床表现，关节穿刺检查及化验检查
X线表现出现较晚，不能做为诊断依据
内脏淀粉样变 全身慢性中毒、贫血
死 亡
③病理性骨折、脱位、半脱位 ④关节畸形、强直 ⑤肢体短缩畸形 ⑥脊髓、神经根受压
临床表现（Clinical feature）
病程发展缓慢 结核中毒症：低热、乏力、盗汗、消瘦、 食欲减 退、盆血 少数起病急骤，有高热毒血症状
骨关节结核转为全关节结核时，有高热， 寒颤等症 髋关节结核时患儿诉膝关节痛，儿童夜啼
化脓性关节炎
化脓性关节炎
鉴别诊断
疾病 起病 发热 关节发 病数 单发多 ，很少 3个以 上 好发 部位 局部症状 和体征 周围 血象 血 沉 X线 表现 穿刺液 检查 清→混→脓 性多量脓细 胞，可找到 革兰阳性球 菌
化脓 性关 急骤 节炎
急性 血源 性骨 髓炎
高
膝、 髋
急性炎症 明显
高
高
早期 无变 化 早期 无变 化
骨关节结核 少数 原发性结核的活动期
多数 原发病灶静止期或痊愈
高危人群：曾感染结核或高发区来的移民
糖尿病或慢性肾衰者 吸收不良或营养不良者 嗜酒和使用免疫抑制剂者
微生物学：牛型分枝杆菌
血液途径传播
病理学
渗出期
1、组织病理学 增殖期
修复
干酪样变性期
形成脓肿
2、临床病理过程
1）单纯骨结核：
①松质骨结核
及病理性骨折
如何避免形成慢性骨髓炎
提高诊断水平，早期明确诊断
早期治疗 早期大量应用敏感抗生素
使感染灶局限化，防止死骨形成
选择正确的手术方式
慢性骨髓炎
Chronic Suppurative Osteomyelitis
病因：急性化脓性骨髓炎演变
低毒力细菌感染
细菌学：以金葡菌为主
概 论
发病特征（Feature of morbidity）
WHO 急性结核病人1500-2000万
骨关节受累 活动性骨关节结核 脊柱 膝、髋关节各 其他关节
5%-10% 75万 50% 15% 10%
发病年龄： <30岁 >80%
<10岁 1/3
骨关节结核是一种继发性结核
原发病灶 大多 肺结核 少数 消化道结核
3、脓性渗出期：
炎症扩张到关节囊纤维层，黄色脓性渗出液，关节软 骨破坏加重，可侵入骨端松质骨，形成骨髓炎
全身感染症状重，肺脓肿、脑脓肿、肾皮质脓肿等瘘
道形成 关节功能丧失，病理性脱位，关节纤维性强直或骨性
强直
临床表现及诊断
起病急、高热、中毒症状重、中毒性休克或多处感染灶
疼痛剧烈，半屈位，局部肿胀，压痛，皮温升高
点
3. 化脓性关节炎的临床特点
骨关节感染性疾病
化脓性感染性疾病
结核 螺旋体感染
布氏菌感染
棘球蚴感染
骨与关节化脓性感染包括 ： 化脓性骨髓炎(Suppurative Osteomyelitis)
急性血源性骨髓炎 慢性骨髓炎 骨脓肿 硬化性骨髓炎
化脓性关节炎
病 因

致病菌
1. 2. 3.
金黄色葡萄球菌75% 乙型链球菌10% 其他
手术指征：
死骨形成、骨死腔及窦道流脓 手术禁忌征： 急性发作期脓肿尚未形成
有大块死骨，但骨包壳形成不充分
Operative method：
1、清除病灶： 切除窦道壁，开骨槽、摘除死骨， 吸出脓液，刮除肉芽组织，凿去硬化 骨块打通髓腔
2、消灭骨死腔：
①碟形手术：凿去骨死腔潜行边缘使之成为一 口大底小的碟形，软组织向碟内 塌陷消灭死腔 ②利用邻近肌瓣或带血管蒂的转位肌瓣填塞死腔 ③抗生素骨水泥串珠填塞：串珠在伤口内逐步释 放出抗生素，有抑制 细菌生长的作用
局部表现（Local feature）
多为单发
浅表关节→肿胀和疼痛、膝关节浮髌试验 阳性，深部关节或脊柱肿胀不明显 早期关节活动受限、跛行 晚期关节呈梭形肿胀、疼痛、功能障碍， 肌肉萎缩 髋关节时“4”字试验、托马斯征阳性
冷脓肿（寒性脓肿） ：