申报材料真实性自我保证声明
榆林市食品药品监督管理局：
我单位申请 第二类医疗器械经营备案凭证，提交如下材料：
01、第二类医疗器械经营备案表；
02、企业营业执照和组织机构代码证复印件；
03、法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、质量
管理员、质量验收员、售后管理、售后服务人员的身份证明、个人简历、学历、
职称证明复印件；
04、组织机构与部门设置说明；
05、企业经营范围、经营方式说明；
06、经营场所的地理位置图、平面图、租赁协议（附房屋产权证明文件）
复印件；
07、经营设施、设备目录；
08、经营质量管理制度、工作程序等文件目录；
09、经办人授权证明；
10、其他证明材料（供货商资质、各种记录表格）。
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实
性负责。如有虚假，承担法律责任。
电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。

法定代表人签字： 企业公章
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