申报材料真实性自我保证声明
北京市房山区食品药品监督管理局：
我单位申请药品零售企业《药品经营许可证》变更企业名称、法人、企业负责人、质量负责人，提交如下材料：
1．《北京市药品零售企业变更申请表》；
2．《药品经营许可证》正本、副本的原件及复印件；
3．《营业执照》复印件；
4．工商行政管理部门出具的企业名称变更核准证明文件；
5．《药品经营质量管理规范认证证书》复印件。

6．企业任免决定书或董事会决议文件；
7．任免后法定代表的个人简历、学历证明、身份证原件、复印件；
8．任免后企业负责人、质量负责人个人简历、学历证明、身份证复印件以及质量负责人的职称证明复印件；
9．申报材料真实性的自我保证声明；
我单位保证：
□提交的申请材料内容真实、有效；
□本次申请的药品（医疗器械）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]219号）第七条规定的行业禁入情况。

法定代表人签字：企业公章
年月日年月日。