创建优质医院工作实施方案创建优质医院工作实施方案根据《卫生部关于开展优质医院创建工作的通知》（卫医管发〔今年〕44号）和《陕西省卫生厅关于印发陕西省创建优质医院工作实施方案的通知》（陕卫医发〔今年〕283号）文件精神，结合我院实际，特制定《安康市中心医院创建优质医院工作实施方案》（以下简称《方案》）。

一、指导思想深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，以卫生部三级综合医院评审标准为依据，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，扎实开展“创先争优、三好一满意、医院管理年、质量万里行、优质护理示范工程、临床路径管理、抗菌药物专项整治、平安医院建设”活动，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，进一步加强医院内部管理，控制医疗费用过快增长，提高医院运行效率和服务水平，改善群众看病就医体验，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、工作目标采取多种措施，全面系统推进优质医院创建工作，切实加强医院内部管理，改善医疗服务，提高医疗质量，确保医疗安全，提高运行效率，做到“安全上更有保障、质量上更加提升、成本上更为合理、效率上更加提高、服务上更为改善”，充分发挥医院公益性质，改善行业形象，提高患者满意度，努力缓解陕南山区人民群众看病就医问题，推动和谐社会建设。

创建优质医院以陕西省第二轮医院等级评审工作为基础，按照卫生部《三级综合医院评价标准》（今年版）进行完善和补充，全面开展创建活动。

在2012年12月底前，把我院创建成全国“区域优质医院”。

三、主题以病人为中心，保障安全，提升质量，改善服务，提高效率。

四、创建工作依据（一）卫生部《三级综合医院评审标准》（今年版）及其它相关标准。

（二）陕西省卫生厅《陕西省等级医院评审标准》（2007版）及陕西省公立医院改革相关评价指标。

五、组织机构为了加强对创建优质医院工作的组织领导，医院决定成立创建优质医院工作领导小组，组成人员如下：组长：骆春刚王永堂责任组长：吴双有副组长：张军康董根文白方斌杜海云曹强蒋开夫韩正文成员：许真唐明忠李国庆杨小翠王宁（普外）黄振武许侠光尹红段武琼江自成李东波宋炜殷少富韩玉翠周和平荆成宝程晓军吴荣鹏郭紫康张晓林王金花王小梅冯军黄炜詹先萍任晓丽马吉香邹斌陈少甫李仲雪王小丽刘军张明领导小组下设办公室，办公室主任由医务科副科长郭紫康兼任。

六、工作原则（一）创建工作要与“创先争优”、“三好一满意”、“优质护理示范工程”、“抗菌药物专项整治”等活动相融合。

要结合我院特点，把创建工作与“创先争优”、“三好一满意”、“优质护理示范工程”、“抗菌药物专项整治”等活动密切结合，牢固树立以病人为中心，质量为本、安全第一的理念，进一步深化医院服务内涵，切实做好医疗安全工作，全面提升医院管理和服务水平，力求以高尚的医德、务实的作风、优良的服务赢得患者的尊重和信赖，推进医院科学和谐发展。

（二）创建工作紧密围绕医改工作进行。

要根据《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～今年）》、《医药卫生体制五项重点改革今年度主要工作安排》、《今年公立医院改革试点工作安排》，坚持医院公益性，加强医院内部管理，加快医院信息化建设，推行改善群众就医服务、控制医药费用和加强医疗安全质量等惠民措施的工作要求，扎实开展我院的创建工作。

（三）创建工作要与医院评审评价工作相衔接。

医院评审评价是医院管理的重要抓手和科学引导医院健康发展的重要载体，也是医院改革中保障体系的重要组成部分。

因此创建工作要以医院评审评价工作为基础，合理确定医院在医改中完成相关改革任务的评价指标，有计划有步骤地开展创建工作。

七、主要内容（一）依据标准，突出重点，全面开展优质医院的创建工作。

卫生部确定了创建优质医院以卫生部今年版三级综合医院评审标准评价内容为核心。

根据卫生部的标准，医院结合实际，围绕中心，突出重点，充分体现医院的公益性，确定医院的功能定位，积极完成各项临床医学技术指标，全面完成创建优质医院的各项任务。

（二）深入开展公立医院改革工作。

认真落实卫生部和省卫生厅公立医院改革的各项工作要求，推进医院内部运行机制改革，切实加强内部管理，确保医疗质量，提高工作效率，改善医疗服务，调动医务人员积极性，努力完成各项改革目标任务。

（三）狠抓医疗质量，确保医疗安全。

坚持以医疗质量和安全为核心为重点的理念，坚持依法依规执业，认真落实医疗质量安全核心制度，做到医疗质量安全管理常态化、制度化、规范化，确保患者安全。

（四）深入开展临床路径管理和单病种费用控制工作。

认真落实卫生部和省卫生厅关于实施临床路径管理工作各项要求，大力推行临床路径，扩大各病种试点范围，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

（五）认真贯彻落实抗菌药物临床应用专项整治活动工作任务。

按照《安康市中心医院关于印发抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（安医发〔今年〕14号），建立健全医院抗菌药物临床应用监督管理体系，完善抗菌药物临床应用管理机制，使医务人员合理使用抗菌药物的能力得到明显提高，进一步保障群众的用药安全，控制医药费用。

（六）深入开展对口支援和卫生支农工作。

认真落实卫生部和卫生厅对口支援各项工作要求，深化对口支援和卫生支农工作，增强针对性、实效性，努力提升基层医疗机构的服务能力。

积极探索医院与城乡基层医疗卫生机构纵向合作机制建设，完善相关配套政策，努力形成基层首诊、分级分工、双向转诊、科学合理的医疗服务体系。

（七）深入开展优质护理服务示范工程。

认真落实《安康市中心医院关于印发2010年优质护理服务示范工程活动实施方案的通知》（安医发〔2010〕6号）的各项要求，优化护理工作模式，全面推进责任制整体护理，改善护理服务，深化护理内涵、发展专科护理、提升专业素质，为患者提供安全、专业、全程的优质护理服务。

（八）深入开展医院信息化建设工作。

进一步建立和完善医院以电子病历为核心的医院信息系统，全面开展以电子病历为核心的包括HIS系统、PCAS 系统、远程会诊系统内容的医院信息化建设，认真落实信息化建设的各项标准规范要求，高水平、高质量、高速度推进医院信息化建设，加快实用新技术普及和推广，着力提高医疗服务工作效率。

（九）深入开展医院成本核算和医疗费用控制工作。

认真落实《医院财务制度》和《医院会计制度》。

建立医疗成本核算体系，加强成本控制，提高经济运行效率。

落实上级卫生行政部门关于医疗费用控制的相关措施要求，努力实现医院制定的年度医疗费用控制目标。

（十）积极开展等级医院复审工作。

按照省卫生厅《等级医院评审办法》的要求，积极开展下一周期等级医院评审工作。

把等级医院复审与创建“区域优质医院”有机的结合起来。

（十一）积极开展创先争优活动。

认真落实《中共安康市中心医院委员会关于印发在党的基层组织和党员中深入开展创先争优活动实施方案的通知》（安医党发〔2010〕8号）各项要求，把创先争优活动与创建优质医院有机结合起来，充分发挥医院党组织和广大党员积极性，在创建优质医院工作中发挥战斗堡垒和示范带头作用。

（十二）深入开展“三好一满意”活动。

认真落实《中共安康市中心医院委员会关于印发开展“三好一满意”活动实施方案的通知》（安医党发〔今年〕6号）的各项要求，坚持以病人为中心，改善医疗服务，优化服务流程、规范服务行为、提高服务水平，做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

八、实施步骤（一）启动部署阶段（今年6月25日～7月20日）1、根据卫生部、省卫生厅有关文件精神，结合我院实际，制定创建工作《方案》，明确创建目标要求和工作任务。

《方案》于今年7月20日前上报省卫生厅。

2、根据《方案》，制定具体的工作安排，进行任务分解。

3、在全院进行广泛宣传动员，营造创建全国“区域优质医院”的良好氛围，使全院全员积极行动起来，努力开展优质医院的创建工作。

（二）自评自建阶段（今年7月20日～12月31日）1、根据《方案》的要求，在全院各科室开展为期6个月“区域优质医院”的创建工作，并对创建工作开展情况进行院内自评。

2.接受市卫生局、省卫生厅对我院创建工作的督查、评价、检查和指导。

根据上级卫生行政部门的反馈意见认真进行整改。

（三）迎接评审阶段（2012年1月1日～12月31日）1、迎接初评（2012年1～3月）。

迎接市卫生局对我院创建工作的检查督导，获得市卫生局向省卫生厅推荐的区域优质医院候选名单。

2、迎接省卫生厅现场评审（2012年4月～10月）。

按照卫生厅现场评审要求，重点做好医院的改革任务完成情况、患者满意度、医疗服务统计信息等项工作。

获得省卫生厅向卫生部推荐的区域优质医院候选资格。

3、迎接卫生部综合评价（2012年10月～12月）。

通过省卫生厅推荐后，迎接卫生部综合评价。

九、工作要求（一）提高认识，加强领导。

要充分认识到，开展创建工作是深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革试点工作，落实三年重点任务的重要举措和载体；是坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，进一步加强医院内部管理，提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗费用过快增长，提高医院运行效率和服务水平，改善群众看病就医体验，提升人民群众满意度的基本手段；是切实维护广大人民群众健康权益的重大制度创新；也是对我省第二周期医院等级评审的总体评估；更是对我们现在连续开展三好一满意、医院管理年、质量万里行、创先争优、优质护理示范工程、单病种质量控制、临床路径管理、抗菌药物专项整治、平安医院建设等活动进展情况和实际成效的一次大检阅、大考量。

医院要以创建优质医院为抓手，高度重视、统一思想、明确目标，一把手亲自抓，分管领导具体抓，职能部门抓落实，全面动员，全员参与。

医院成立由院长任组长的创建工作领导小组，设立领导小组办公室，为创建工作提供坚强的组织保证。

（二）围绕中心，突出重点。

按照卫生部创建方案中要求，创建优质医院活动的主要工作任务以卫生部今年版医院评审标准评价内容为核心。

卫生部今年版三级综合医院评审标准共分为7章72节391条细则，包括医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理、日常统计学评价指标。

标准在评审指导思想方面，突出了医疗机构的公益性，强调医院的功能定位，继续坚持了与时俱进的方针，重点加入了公立医院改革的相关内容如：对口支援、临床路径管理、单病种质量控制、单病种费用控制等等，在评审理念方面，继续坚持了以医疗质量和安全为核心为重点的理念，更加注重了患者安全，同时突出了医改重点工作，突出了社会监督评价，进一步细化了临床医学技术指标，强调重点是要解决医疗服务中群众关心的热点难点问题。

卫生部今年版三级综合医院标准标准是创建优质医院的依据，医院要认真组织全院职工认真学习卫生部的新标准，领会精神实质，认真贯彻执行。