延安大学附属医院关于创建优质医院工作实施方案根据《卫生部关于开展优质医院创建工作的通知》（卫医管发[2011]44号）及《陕西省创建优质医院工作实施方案的通知》，贯彻落实“以病人为中心，保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”创建优质医院工作方案精神，结合我院实际情况，现制定出我院“创建优质医院”活动方案如下：一、组织机构组长：马柏林副组长：李士新张淑华周秦沙文江王建清刘广忠（常务）李小龙何文杰惠起源白树虎田顺成缑润平高宗维折志昌武剑峰杜海军孙伟民米宏文陈玉爱成员：赵洁祁军利苏婵英李晖曹秀有李惠敏张永亮常芳黄剑林常翠英张粉绒张安安李瑛田张成罗乐刘晓婷张锦霞高兴芳刘燕李静梁建仓李虎张晓东白安珍王建华兰忠平领导小组下设办公室：主任：兰忠平副主任：常翠英赵洁祁军利成员：张海延杜雨柔雷鹏高丽梅王兴宁二、指导思想深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，落实公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，切实加强医院内部管理，控制医疗费用过快增长，提高医院运行效率和服务水平，改善群众看病就医体验，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

三、活动主题和目标主题：以病人为中心，保障安全，提升质量，改善服务，提高效率。

目标：通过创建工作，引导医院加强内部管理，提高运行绩效，提升服务水平，增强自我发展、持续发展的能力，做到“安全上更有保障，质量上更加提升，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善”，充分发挥医院公益性，提高患者满意度，逐步缓解人民群众看病就医问题。

按照卫生部创建100所“国家级优质医院”、300所“区域优质医院”和500所“优质县医院”的总体工作目标，全省二级以上医疗机构都要按照要求全面开展创建工作。

创建优质医院要以我省第二轮医院等级评审工作为基础，按照卫生部颁布的二、三级综合医院评价新标准进行完善和补充，全面开展创建活动。

到2012年底，全省所有二级甲等以上非营利性医疗机构都要达到优质医院的创建标准。

四、安排部署（一）动员部署阶段（2011年6月20—7月20日）认真学习，深刻领会卫生部《关于开展优质医院创建工作的通知》及《陕西省创建优质医院工作实施方案的通知》的精神，参照卫生部《三级综合医院评审标准（2011版）》要求，结合我院实际，制订出切实可行的创建优质医院活动方案和办法，全院各科室要成立创建优质医院领导小组，于7月20日前书面上报创建优质医院办公室。

（二）组织实施阶段（2011年7月20日—12月）1.组织、督促各科室严格按照文件精神和具体实施方案的要求，明确目标，找准问题，制定措施，以查促改，狠抓落实。

2.通过媒体、报纸、电视、《新瞭望》等，加大宣传力度，提高每个职工参与的积极性与主动性。

3．8月初创优办将深入各科室了解科室开展创建优质医院活动情况。

10月份医院将组织专家组对各科室开展情况进行全面的督导检查。

12月邀请卫生主管部门对我院创建工作进行督导。

4．2012年1月—3月初评推荐阶段，市级卫生局根据要求向省厅推荐国家级优质医院、区域优质医院、优质县医院候选名单；填写申报书，上报省卫生厅。

4月—6月省级遴选，在市卫生局推荐的基础上组织对候选医院进行现场评审并对候选医院的改革任务完成情况、患者满意度、医疗服务统计信息等进行评价。

我院要做好充分的准备工作，迎接省卫生厅专家的督导检查；2012年7月—10月省厅根据现场评审和综合评价结果，确定并向卫生部上报我省推荐的国家优质医院、区域优质医院和优质县医院的候选单位。

（三）总结提高阶段（2012年10月）1.认真总结医院“创建优质医院”活动的成效及经验。

召开医院“创建优质医院”总结会议。

2.召开院内情况通报会，将成熟的活动经验纳入医院管理体系，进一步完善医院科学管理的长效工作机制。

五、工作任务1、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。

（院办、医务科）2、医院内部管理机制科学规范。

（质控科、医务科、护理部、药剂科）3、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。

（院办、医务科、预防科、药剂科）4、应急管理工作。

（医务科、护理部、院办、总务科、设备科）5、临床医学教育。

（科教科、医务科、护理部）6、科研及其成果。

（科教科、药剂科）7、预约诊疗服务、门诊流程管理。

（门诊部、医务科）8、急诊绿色通道管理。

（医务科、护理部、门诊部、各临床科室）9、住院、转诊、转科服务流程管理。

（医务科、护理部各临床科室）10、基本医疗保障服务管理。

（医保办、合疗办、物价科、各临床科室）11、患者的合法权益。

（医务科、护理部、各临床科室）12、投诉管理。

（纪检监察室、院办、医务科、协调办、护理部、门诊部等）13、就诊环境管理。

（门诊部、宣传策划科、纪检监察室、团委、卫生绿化科、医务科、护理部、各临床科室）14确立查对制度，识别患者身份。

（医务科、护理部、医保办、合疗办、各临床科室）15确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤。

（医务科、护理部、各临床、医技科室）16、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

（医务科、各临床手术科室及麻醉手术室）17、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

（感染办、各临床、医技科室）18、特殊药物的管理，提高用药安全。

（药剂科、医务科、护理部、各临床、医技科室）19、临床“危急值”报告制度。

（医务科、各临床、医技科室）20、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。

（医务科、护理部、各临床科室）21、防范与减少患者压疮发生。

（护理部、各临床科室）22、妥善处理医疗安全（不良）事件；患者参与医疗安全。

（协调办、医务科、护理部、各临床科室）23、医疗质量管理组织。

（医务科、质控科、协调办、护理部、各临床、医技科室等）24、医疗质量管理与持续改进。

（质控科、医务科、协调办、护理部、全院各科室）25、医疗技术管理。

（院办、医务科、科教科、各临床、医技科室）26、临床路径和单病种质量管理与持续改进。

（质控科、医务科、各临床科室）27、住院诊疗管理与持续改进。

（医务科、质控科、护理部、各临床科室）28、手术治疗管理与持续改进。

（医务科、各临床手术科室）29麻醉管理与持续改进。

（医务科、质控科、麻醉科、输血科）科、感染办、重症医学科）31、感染性疾病管理与持续改进。

（医务科、感染办、预防科、各临床科室）32、中医管理与持续改进。

（医务科、护理部、质控科、中医科、药剂科等）33、康复治疗管理与持续改进；疼痛治疗管理与持续改进。

（医务科、质控科、护理部、疼痛科）34、精神科疾病的管理与持续改进。

（医务科、护理部、质控科、神经内科）35、药事和药物使用管理与持续改进。

（医务科、质控科、护理部、药剂科、各临床科室）36、临床检验管理与持续改进。

（医务科、质控科、检验科、输血科、感染病科、网络管理科等）37、病理管理与持续改进。

（医务科、质控科、感染办、病理科）38、医学影像管理与持续改进。

（医务科、质控科、预防科、放射、CT、超声、介入科、ECT等科室）39、输血管理与持续改进。

（医务科、质控科、感染办、输血科及各临床科室）40、医院感染管理与持续改进、医院感染控制质量监测指标。

（感染办、药剂科、供应室、各临床、医技科室）控科、预防科、介入科）42血液净化管理与持续改进。

（医务科、感染办、护理部、肾内科）43、临床营养管理与持续改进。

（医务科、护理部、质控科、总务科、营养科）44、放射治疗管理与持续改进。

（医务科、护理部、质控科、预防科、设备科、肿瘤科、ECT等）45、其他特殊诊疗管理与持续改进。

（医务科、质控科、感染办；神经内科、呼吸科、心电图、消化科、激光室、诊断核医学等科室）46、病历（案）管理与持续改进。

（病案室、质控科、医务科、各临床科室）47、确立护理管理组织体系；护理人力资源管理；临床护理质量管理与改进；护理安全管理；特殊护理单元质量管理与监测等。

（医务科、护理部、质控科、全院各临床护理单元及供应室、手术室）48、依法执业、院务公开管理。

（院办、医务科、宣传策划科）49、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；依据医院的功能，确定医院的发展目标和中长期发展规划。

（院办、党办、组织科、财务科等）50、人力资源管理。

（人力资源科、医务科、护理部等）51、信息与图书管理。

（网络管理科）52、财务与价格管理。

（财务科、物价科、审计科、经管科）53医德医风管理；医院社会评价。

（党办、纪检、宣传、团委）54、后勤保障管理。

（总务、动力、绿化、保卫、被服、电梯、综合管理、净化设备、空调科等）55、医学装备管理。

（设备、耗材科、卫生材料科）56医院运行基本监测指标。

（病案、人力资源、门诊部、质控、医务科、院办、设备、经管、财务、物价、科教科）57、住院患者医疗质量与安全监测指标。

（质控科、医务科、护理部、病案统计、各临床科室）58、单病种质量监测指标。

（质控科、各临床科室）59、重症医学（ICU）质量监测指标。

（医务科、护理部、感染办、质控科、重症医学科）60、合理用药监测指标。

（药剂科、医务科）61、医用氧舱管理与持续改进。

（医务科、质控科、护理部、高压氧舱）六、工作要求（一）提高认识、加强管理。

开展“创建优质医院”活动，是医院坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医院改革创新建设发展的一项重要举措，是卫生系统全面开展的“三好一满意、医院管理年，质量万里行，创先争优，优质护理示范工程，单病种质量控制，临床路径管理，抗菌素药物专项整治，平安医院建设”等活动具体体现，是对我院各项工作的一次大检阅、大考量。

在创建活动过程中，根据卫生部的各项工作要求，要切实加强管理，充实活动内涵，创新活动形式，提高活动水平。

将进一步强化医疗质量与安全管理，不断提高医疗服务的水平和质量。

（二）真抓实干，严格考核。

各相关部门和科室要按照我院“创建优质医院”活动方案的要求，认真组织学习卫生部评审标准，逐条逐项制定贯彻落实措施，逐部门，逐科室分解指标，目标责任管理，落实到人。

研究确定本部门实施细则及各项工作进度日程表。

确保各项目标任务的顺利完成。

（三）加强宣传，树立典型。

通过医院网站、报纸、电视等多种媒体形式，大力宣传医疗质量和安全管理的新思路、新举措、新成绩，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的良好氛围。

各相关部门和科室要高度重视，科室主任是第一负责人，及时组织全科人员认真学习“创建优质医院”相关文件，做到人人参与，积极行动。

活动结束后，对表现突出，成绩显著的科室和个人给予奖励，对行动迟缓、拖拉丢分的科室百度文库- 好好学习，天天向上和个人全院通报批评，并给予警告、待岗、降职等处分。

注：《三级综合医院评审标准（2011年版）》在卫生部网站下载。