首先:病例报告
一、现病史例如:2月前无明显诱因出现口干，多饮，每日饮水3000~4000ML，伴有尿多，尿量与饮水量相当，无多食，伴消瘦。

等
二、既往史例如:平素身体健康、无高血压，冠心病、糖尿病等病逝，无肺炎，结核‘菌痢等传染病逝，无手术’输血，外伤史。

头孢拉定过敏。

等三、个人史例如:出生原籍，无外地久居史。

无毒物、放射、特殊化学接触史，无疫区，疫水，牧区接触史。

吸烟史10年，每日20支。

已婚，无性病，无治游史。

等
四、生命体征例如:体温36.8度，脉搏:96次/分，呼吸:18次/次血压:120/80mmHg
五、一般状况例如:发育正常，营养良好，表情自如。

皮肤黏膜:色泽正常，未见皮疹，全身皮肤无出血点及瘀斑，口腔黏膜无溃疡，全身各浅表淋巴结未触及肿大，胸部:即诊为轻音，听诊呼吸音规整，双肺未闻级干湿罗音。

心脏:心尖搏动正常，心率齐。

腹部:平坦，肝脾肋下未触及，无疑懂性浊音及肠鸣音亢进，四肢无畸形。

六、辅助检查例如: 1、2011.7.17 血糖20.4MMOL/L 2、2011.7.18血常规N%49%,RBC5.58*109/L，血红蛋白176G/L,糖化血红蛋白8.4%，尿常规GLU10000MG/DL.生化:甘油三酯 4.91MMOL,HDL 0.92MMOL/L,LDL 1.99MMOL/L ,血糖13.09MMOL/L. 3、2011.7.19 腹部B部:脂肪肝(中度)，脾大
七、入院诊断2型糖尿病
八、目前治疗二级护理，糖尿病饮食，总热量1625KCAL，蛋白65G，脂肪，
52G，糖224G，三餐按1/5，2/5分配。

监测空腹及三餐后血糖。

治疗:诺和灵R早8U午8U晚6U诺和灵N睡前14U 口服:盐酸二甲双胍0.5，餐前Tid 阿卡波糖50MG 餐中嚼Tid 非诺贝特0.2QN
九、主要护理问题P1:营养失调:低于机体需要量目标:住院期间患者多饮多食多尿症状缓解，血糖水平正常。

措施:1，遵医嘱注射胰岛素，按时服药。

2，经常变换注射部位，以促进胰岛素吸收。

3，遵医嘱意思，低糖饮食可以增加胰岛腺体释放胰岛素，对非胰岛素依赖性糖尿病病人有一定治疗作用。

4，按照营养师会诊要求提供每餐饮食，告诉病人病人必须吃我盘内食物。

5，注射胰岛素要严格无菌操作，防止发生感染。

6，按时提供三餐。

7，应用胰岛素过程中，随时监测血糖变化，以免发生低血糖。

8，如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生及时调整胰岛素剂量。

效果评价:目标达到
P2:睡眠形态紊乱---与环境改变有关--表现为夜间多梦，易醒。

目标:1，周内患者连续睡眠达到五小时以上。

措施:1，评估患者多梦易醒的原因。

2，保存病房的安静，整洁，减少夜间不必要的治疗级操作。

3，护士在病房楼道中做到四轻，减少对病人的影响。

4，睡前鼓励病人用热水泡脚或喝一杯热饮，利于睡眠。

5，告知病人减少日间睡眠的重要性，睡前不要做过多的活动。

效果评价:目标达到
P3:有感染危险目标:住院期间患者无感染发生措施:1，指导病人皮肤保健:曾经用中性肥皂和温水洗澡。

避免皮肤抓伤或其它伤害。

2，指导病人足部保健:每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。

每天温水洗澡。

平着剪指甲，不要将趾甲角剪得很深。

不要用锐器抠老茧和鸡眼。

每天穿干净袜子，不穿袜口TA弹性过紧D袜子或长筒袜。

穿合脚属实的鞋子。

每天运动
以促进血液循环，或做脚部运动操。

3，保持病人牙保健:定期检查牙齿，保存口腔卫生。

4，嘱病人戒烟。

吸烟和糖尿病都能使血管变窄，引起血循环不良。

效果评价:目标达到以上皆为本人手写，摘抄而来，。