一、医院感染管理工作制度1、成立医院感染管理领导小组定期召开感染管理成员会议，研究、协调和解决医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。

2、医院感染管理领导小组拟定全院医院感染管理工作计划，监督全院医院感染管理规章制度执行情况，定期分析、反馈。

3、临床科室负责人监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染病例按要求登记报告，对法定传染病要根据《传染病防治法》要求报告。

对流行、暴发病例应立即向医院公共卫生科报告。

4、对全院职工及新上岗、进修生、实习生进行医院感染知识的教育培训。

5、开展全面综合性医院感染监测，包括医院感染发病率监测，各科室不同系统疾病，各感染部位，高危科室，高危因素医院感染发病率监测。

医院感染漏报率监测。

6、对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌效果监测的合格率必须达100%。

对灭菌不合格物品不得进入临床及有关的使用部门。

使用中的消毒液定期进行浓度监测，以及微生物监测。

消毒用的消毒液不得检出致病性微生物。

灭菌用的消毒液，不得检出任何微生物。

7、定期对医院的环境卫生学进行监测，当有医院感染局限性发生或流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

环境卫生学指标包括空气、物体表面和医务人员手。

8、对一次性使用无菌医用器具的采购，使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品质量进行监测。

所购一次性使用无菌医用器械的生产厂家应具有“三证”。

一次性使用注射器、输液（血）器等用后，实行无害化处理。

9、制定抗生素合理使用管理制度，定期进行检查与信息反馈，微生物定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏试验结果，以供临床选药参考。

二、消毒隔离制度1、医务人员上班时衣帽整洁，不戴耳环、戒指，不穿工作服进食堂、公共场所、离院外出。

2、诊疗、处置、换药前后均应洗手，肥皂保持干燥。

无菌操作时严格遵守操作规程。

3、病室应定时通风换气，地面做到每天湿式擦洗，当有血迹、体液污染时，立即用含氯消毒剂清洗。

病床用湿式清扫，保持一床一套。

床头柜一桌一抹布，用后消毒。

病人出院、转科或死亡，床单位必须进行终末消毒处理。

4、病人被服每周更换1—2次，特殊情况随时更换。

禁止在病房走廊清点更换下来的被服。

5、病人住院用品、餐具、便器等应专人使用，便器每周消毒一次，不用时做好终末消毒。

6、医务办公室、病房、厕所等有专用拖把，标记明显，分开清洗、消毒后悬挂晾干。

7、各种器械用具，使用后应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

8、无菌物品专室专柜存放，摆放有序，定期消洁、消毒，每天检查无菌物品的有效期。

凡消毒的物品应标明科室、品名、有效期、签名、包外贴有三M胶带、包内放化学指示剂1—2个。

9、碘酒、酒精应密闭保存，容器每周更换灭菌二次。

无菌敷料罐应每天更换并灭菌。

持物钳与容器高压灭菌后干燥使用，在集中治疗前开包，4—8小时更换，严格执行无菌技术操作。

10、注射采用一人一针一管一用一灭菌（含皮试）。

体温表使用后，做好“二道法”消毒，冷开水冲洗后干燥待用。

11、掌握常用化学消毒剂名称、剂量、使用浓度、方法及注意事项。

使用中的消毒液应每天监测有效浓度。

12、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕需终末消毒，干燥保存。

雾化器一人一用一消毒。

湿化液应用灭菌水。

13、垃圾分医用垃圾与生活垃圾，分别使用黄色、黑色袋装置，封闭运送。

14、传染病人按传染病管理执行。

15、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离，用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。

16、一次性医疗用品的使用及用后处理，按消毒药械与一次性医用器械的管理条件执行。

三、医院清洁消毒制度1、严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。

应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。

2、工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。

出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。

3、室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。

各工作区的墩布应注明区域标记，分开使用。

4、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。

下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。

5、凡传染病人用过的物品必须经高效消毒剂消毒。

6、消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。

所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。

7、对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第一锅做B-D 试验；每锅次进行监测并存档；每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每周用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽孢”监测灭菌器效果，结果存档。

8、严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。

发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。

9、严格遵守无菌物品有效期：所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。

灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。

棉布包装材料和开启式容器：温度25℃以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天；其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。

10、每月对空气、无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。

11、工作人员必须掌握正确地“手卫生”制度与操作流程。

包括：进入工作区之前和离开工作区之后，必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之前，接触污染物品之后，必须洗手；离开供应室污染区时，进入清洁区、无菌区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后均要洗手；进行各种包装操作前后均要洗手；如工作时被污染或疑似污染时，应重新洗手。

四、无菌操作制度一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

二、执行无菌操作前，应先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。

三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。

四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手臂不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。

应与无菌区保持一定距离，以免污染。

五、无菌物品在菌区或灭菌容器内，无菌物和有菌物应分别放置，无菌包一经打开，应尽快使用，也不可放回无菌容器内。

六、无菌包应按消毒日期顺序放置，并经常检查是否过期失效。

七、无菌盐水及酒精棉球罐周消毒二次，棉球、纱布不可装得过满，以免接触容器外面的污染。

八、消毒物品要有明显日期标志，有效期为一周，每月进行一次细菌、微生物监测。

九、注射室、产房、手术室、换药室、人流室、新生儿室、供应室（无菌储物间）等应有空气消毒制度，每月进行空气培养一次。

十、抽血操作实行一人一巾一带，抽血使用的棉球，棉签应集中处理，防止随地乱扔或带出院外。

十一、用化学消毒液浸泡器械时，要打开关节，盒盖上标有可用时间。

五、安全注射制度一、确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。

如发现不符要求则不可使用。

二、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。

三、查对制度:（一）医嘱查对：药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。

执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液执行单，由专人负责摆补液。

（二）溶液查对：摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用不同方法。

1、软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。

如检查溶液发现有异常，需及时上报药房。

2、瓶装溶液检查方法：与软包装溶液检查法类似。

方法：一拧二摇三照四倒转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。

3、准确张贴输液瓶签：张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后签名方能张贴。

（三）配药：配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，并注明时间和姓名，药液尽量做到现配现用。

（四）更换液体（接瓶/换瓶）：更换液体时必须做好以下几项工作：1、检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等。

2、查对前后二组液体有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；3、对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。

4、药液输入后，应检查茂菲氏滴管液平面及输液管道是否通畅，并检查穿刺部位有无渗出，根据药物及病情调整滴速，在输液执行单上签名，并作相应宣教。

四、用药观察：有无药物过敏反应；药物输液滴速：输液外渗。

五、输液反应处理：按输液反应处理流程进行，并上报药物不良反应事件。

六、手卫生制度一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“七步洗手法”清洁洗手：（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。

三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。

禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。

五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。

六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。