营养，长期使用广谱抗生素治疗等
临床特征
主要特征 • 特征性胸部影像学表现 • 如侵袭性肺曲霉菌感染的影像学特征：早期出现胸膜下密度增高
结节实变影，数天后病灶周围出现晕轮征，约10至15d后肺实变 区液化坏死，出现空洞或新月征 次要特征 • 非特征性临床表现 • 肺部感染的症状体征 • 影像学出现新的肺部浸润影 • 持续发热96h，常规抗菌治疗无效
使用免疫抑制剂
诊断标准（2005年国际抗感染化疗年会ICAAC）
• 宿主因素 • 肺部感染的临床特征 • 病原菌检测 • 微生物学检查依据（临床诊断） • 组织病理学依据（确诊）
宿主因素
外周血中性粒细胞减少，计数<0.5×109/L，持续超过10d 体温>38℃或<36℃，并伴有以下情况之一 • 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d） • 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗 • 有侵袭性真菌感染病史 • 患有艾滋病 • 存在移植物抗宿主病的表现 • 持续应用类固醇激素3周以上 • 有慢性基础疾病，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外
7-13
9-6
气道侵袭性曲菌病
• 临床：占侵袭性肺曲菌病的10%-30%，一般 发生于严重粒细胞减少症或AIDS患者。
• 病理：小气道壁液化坏死及中性粒细胞浸润 • 气管支气管炎心结节及“树芽征” • 支气管肺炎型为支气管周围实变
肺曲菌病
根据宿主的免疫反应，疾病分为4种类型： Ⅰ型(曲菌球):寄生性或非侵袭性 Ⅱ型(过敏性支气管肺炎,ABPA）； Ⅲ型(半侵袭性或慢性坏死性)； Ⅳ型(侵袭型：支气管、血管侵袭)
超 敏
过敏性支气管肺曲 霉菌病（ABPA）
免正
肺曲菌球（寄生性
疫常
或非侵袭性）
状
态
轻度 慢性坏死性肺曲
霉菌病
抑
制 重度 侵袭性肺曲霉菌病
小结
• 肺部曲菌病类型与机体免疫状态有关 • 不同类型肺部曲菌病CT表现有差异 • 典型表现者，能够做出准确诊断 • 不典型者，需要结合临床，甚至靠病理确诊
谢谢！
Case8 男，77岁，咳嗽咳痰一月余
左 上 肺 穿 刺 提 示 为 曲 菌 感 染
伏立康唑抗真菌治疗后
4.侵袭性曲菌病
• 最常见的机遇性肺部真菌感染 • 主要见于中性粒细胞绝对计数小于500的重度免疫抑制患者。 • 分为血管性和气道性 • 感染途径为吸入真菌孢子至远端气道及肺实质内，由于患者缺乏
女，23岁，急淋，肺曲菌感染
• 空洞、半月征、结节并存
抗真菌治疗2W后
女，28岁， 急性红白血病；化疗结束前后，一直反复发热。粒细胞 计数0.03×10E9/L，粒缺期
4-20
5-13 两性霉素B抗真菌、抗感染联合治疗2W后复查，原病灶吸收，出现新发结节
5-18粒细胞回升，度过粒缺期。无发热；5-20（1W后）复查 CT
第三次化疗，粒缺期，出现寒战、发热、咯血等症状。6 -27检查胸部CT，见两肺多发新病灶
• 科塞斯联合伏立康唑抗真菌、继续抗感染治疗， 予升白细胞治疗。
• 7-3白细胞回升，渡过粒缺期。左上叶灌洗液 见红细胞、中性粒细胞、尘细胞，未见异型细 胞。左上叶前段黏膜肺泡腔内见纤维蛋白样渗 出物，病理见真菌。继续抗感染、抗真菌治疗
伏立康唑、泰能、悉能抗感染治疗2W，咳嗽，仍间隙发热
伏立康唑联合科塞斯抗真菌、降低抗生素阶梯1W，咳嗽好转，体温正常
4.混合型
3-11 两肺多发小结节、空洞， 沿支气管走行分布
糖尿病患者，男，77岁，慢支20年，有长期外购含激素类药物使用史，近 二十天咳嗽，白色泡沫痰
3-18
4-22 伏立康唑联合科塞斯抗真菌治疗后，明显好转
Case6 糖尿病患者，女，62岁，咳嗽咳痰一月余 2011-03-08
2011-3-22
手术后病理示坏死性 肉芽肿性炎，可见曲 菌团，周围局灶性纤 维增生
Case7 男，47岁，乙肝十余年，胃底静脉曲张出血入院； 住院中，出现低热。
3-11抗 炎治疗后 好转出院
4-19出现发热，T39℃
痰培养两次发现霉菌。 伏立康唑抗真菌治疗2w后复查
手术证实为曲菌球
94年 98年
Case4，女，62岁，痰中带血两天 。支扩史6年 手术证实为曲菌球
曲菌球因重力作用随体位变化而移动
前一病例，俯卧位CT
2.过敏性支气管肺炎型（ABPA）
• 支气管肺组织对曲霉菌的超敏反应，主要为I型和III型 变态反应
• 多见于哮喘、肺囊性纤维化及肺移植后患者。常有过 敏史、嗜酸性粒细胞增多和对过敏原反应阳性
3.半浸润型（慢性坏死性曲菌病）
• 常发生于轻度免疫抑制患者，如糖尿病、慢性 阻塞性肺病，长期使用激素，营养不良等
• 病理:坏死性肉芽肿性炎症，合并肺纤维化及机 化性肺炎。
• 影像表现为单侧或者双侧肺叶段分布的单发或 多发结节或（和）实变影，缺乏特异性，易误 诊为肺结核
• Case5 女性，53岁，咳嗽，间断咯血1月，无基础疾病及免疫抑制
纤支镜病理证实-侵袭性支气管曲菌病
纤支镜去除气道内坏死物、疏通后2w 第四次CT
曲霉菌病是真菌感染中最常见的一种。急性白血病患者本病发生率是 淋巴瘤和实体器官移植受者的20倍 误诊，不及时治疗病死率高达30%~90% 肺和副鼻窦常见 易感人群 长期应用广谱抗生素 免疫力低下
血液病 糖尿病 结核 慢性阻塞性肺病 艾滋病
糖尿病患者，男，77岁，慢支20年，有长期外购含激素类药物使用 史，近二十天咳嗽，白色泡沫痰
3-11 两肺多发小结节、空洞， 延支气管走行分布
3-18
4-22 伏立康唑联合科塞斯抗真菌治疗后，明显好转
2.细支气管炎型
男，23岁，重症肝炎。发热2周。无咯血。谷丙1133U/L，谷草657U/L
• 经2-3W治疗后，梗死的肺组织液化、收缩，病灶内形 成空气影，“空气半月征”。特征性，提示好转
• 肺结节伴晕征
• 外周分布 • 楔形坏死灶
• 抗真菌治疗后，空洞形成，“空气半月征”
治疗前
治疗后2w
CT表现
特征性胸部影像学表现 主要特征 • 早期出现胸膜下密度增高结节实变影 • 数天后病灶周围出现晕轮征 • 约10至15d后肺实变区液化坏死，出现空洞或半月征 次要特征 • 影像学出现新的肺部浸润影 • 持续发热96h，常规抗菌治疗无效 同一病例可见多种形态表现并存
免疫机能，孢子发育成熟形成菌丝，并侵入肺血管及气道，导致 肺动脉栓塞、出血、肺坏死及系统性播散，25-50%的患者播散 至CNS、肾脏及消化系统
血管侵袭性曲菌病
• 菌丝侵入并阻塞小的肺动脉，形成出血坏死性小结节， 表现为伴有晕征的小结节影，多位于肺外周
• 菌丝阻塞中等的肺动脉，形成出血梗死灶，影像表现 为以胸膜为基底的楔形实变影
• 病理：肺段及亚段扩张的支气管内充填含大量嗜酸性 粒细胞及散在真菌菌丝的粘液，邻近支气管壁呈纤维 化及慢性炎症反应
影像学表现 急性期： • 实变或磨玻璃影（80%）； • 支气管扩张及粘液嵌塞（30%）； • 肺膨胀不全（20%） 慢性期： • 支气管扩张 • 粘液嵌塞，肺叶收缩 • 呼气相，空气储留现象
10-20
11-2，抗痨治疗无效，高烧不退。GM阳性。
11-29，抗真菌治疗3w后。热退，临床症状好转。
细支气管炎型与粟粒性肺结核鉴别
肺部真菌感染。女，37岁，急淋，化疗后发热1W 粟粒性肺TB。女，45岁，SLE,3年，发热1月
3.支气管肺炎型
女，SLE，发 热，咳嗽
女，50岁，急性单核细胞白血病，化疗结束后1天，发热（T38.5）， WBC2.69，GM试验可疑阳性
男，23岁，尿黄3个月，发热2周。无咯血。谷 丙1133U/L，谷草657U/L
10-20
11-2，抗痨治疗无效，高烧不退。GM阳性。
11-29，抗真菌治疗3w后。热退，临床症状好转。
细支气管炎型与粟粒性肺结核鉴别
肺部真菌感染。女，37岁，急淋，化疗后发热1W 粟粒性肺TB。女，45岁，SLE,3年，发热1月
肺部曲霉菌感染的CT诊断
苏州大学附属第一医院影像中心
高回青 胡春洪
gaohuiqin2011@
测试病例
男，54岁，急粒M1。化疗后4天，粒缺。发热。第一次CT检查
• 抗炎抗病毒治疗2周，仍发热。第二次CT
• 第三周，低热不退。第三次CT复查
根据病史及CT表现，该例的诊断： A.病毒性肺炎 B.真菌感染 C.大叶性肺炎 D.肺癌伴肺不张 E.机化性肺炎
病例分享
女，26岁，急单M4。头晕乏力伴鼻出血1周
0d
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29d
30d
36d
43d
87d
GM：3.884
FOB
超 敏
过敏性支气管肺曲 霉菌病（ABPA）
免正
肺曲菌球（寄生性
疫常
或非侵袭性）
状
态
轻度 慢性坏死性肺曲
霉菌病
抑
制 重度 侵袭性肺曲霉菌病
（支气管、血管）
（支气管、血管）
1.曲菌球
• 临床：免疫正常者的寄生型感染，25-50%出现在肺 结核患者
• 机理：真菌菌丝与细胞碎屑，粘液混合的团块寄生于 肺空洞或扩张的支气管中形成
• 影像表现:肺空腔内圆形软组织团块影，可随体位变化 移动，病灶多位于肺外周带，邻近胸膜常常增厚
Case1 男，24岁，左肩背酸痛5月余,既往有TB史