摘要：目的:探讨临床药师在特殊病例中临床药物治疗的实践方式。
方法:临床药师对1例干燥综合征合并间质性肺炎患者的诊断，相关因素分析，抗感染药物治疗的选择和用药疗程进行分析讨论。
结果:对于干燥综合征合并间质性肺炎患者的抗感染治疗应及时，合理。
结论:临床药师要主动发挥药学专业能力，加强学习，充分发挥自身药学知识特点,积极参与临床治疗及监护,保障患者用药安全有效。
关键词：干燥综合征，间质性肺炎，抗感染1.病例介绍患者女，49岁，因“反复头痛、头晕10余年，再发1月余，活动后气促伴发热10余天。
”于2013年9月16日收入呼吸内科，于2013年9月26日出院，共住院天10天。
入院诊断为1、双肺间质性肺炎2、结节病？3、淋巴瘤？入院后完善相关检查，无结核、淋巴瘤及结节病等相关依据，血常规回示嗜酸性粒细胞及单核细胞较高，肝肾功能未见明显异常，同时在住院期间颈部彩超提示双侧血管均有动脉粥样硬化斑块可能，唾液腺检查提示唾液腺分泌低下，提示有干燥综合征可能。
根据患者的临床表现及检查结果，在院期间予以分别予以罗红霉素、莫西沙星抗感染，乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索化痰以及瑞舒伐他汀钙降血脂治疗，住院9天后患者呼吸系统症状较前好转，建议出院继续治疗。
具体治疗详见诊疗经过。
2.诊疗经过患者入院前近10余天出现发热，发热以夜间为甚，最高体温达40.8℃，无寒战，无皮疹，有活动后气促、乏力，间断咳嗽，干咳为主，无腹痛、腹泻，偶有心慌。
曾在外院予以治疗，具体治疗药物头孢甲肟及二羟丙茶碱，经过治疗后患者体温下降但其余临床症状无明显改善。
8月27日外院的及9月13日我院的胸部CT均提示双肺毛玻璃样改变，以右肺为主。
9月16日入院时患者体温:36.5℃，脉搏:82次/分，呼吸:20次/分，血压:91/60mmHg，血常规提示嗜酸性粒细胞及单核细胞百分比升高，不排除患者免疫功能下降所致；入院后初始予以患者罗红霉素胶囊0.15g po Qd，乙酰半胱氨酸片0.6g po Bid以及盐酸氨溴索注射液300mg ivgtt Qd抗炎、止咳化痰治疗；治疗2天后，9月18日患者临床症状未明显改善，体温36.7℃，双肺呼吸音低，右下肺仍可闻及少许湿啰音，血沉及结核抗体阴性，上级医师查房时考虑抗感染治疗效果不佳，予以加用盐酸莫西沙星片0.4g ivgtt Qd联合抗感染治疗。
联用4天后患者症状逐渐好转，9月22日查房时患者颈部彩超提示双侧血管均有动脉粥样硬化斑块可能，且血常规回示患者甘油三酯2.01mmol/l，HDLC 0.79mmol/l，提示患者有高脂血症可能性大，同时唾液腺检测双侧唾液腺分泌功能降低，免疫功能降低，中医科科会诊考虑为干燥综合征合并高脂血症，建议加用白芍总苷胶囊0.6g po Bid，瑞舒伐他汀钙片10mg po QN；9月23日患者临床症状好转，体温正常，头痛较前减轻，无明显咳嗽、咳痰，无畏寒及发热，予以停用莫西沙星片，并继续服用罗红霉素至出院。
出院带药有罗红霉素、乙酰半胱氨酸片及白芍总苷胶囊。
患者住院期间体温、血常规见表1表1 体温、血常规化情况日期T ℃WBC,109/L N% EOS% MON%9.17 36.5 4.88 59.3 6.1 12.19.18 36.7 - - - -9.20 36.3 - - - -9.23 36.4 - - - -9.25 36.4 5.57 67 2.7 8.4注：WBC：白细胞；N%：中性粒细胞百分比；EOS%：嗜酸性粒细胞百分比；MON%：单核细胞百分比3.问题及分析3.1 间质性肺炎的临床表现是什么？其诊断及治疗需注意些什么？间质性肺炎是肺的间质组织发生炎症。
炎症主要侵犯支气管壁肺泡壁，特别是支气管周围血管周围小叶间和肺泡间隔的结缔组织而且多呈坏死性病变。
间质性肺炎大多由于病毒所致，主要为腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒等，其中以腺病毒和流感病毒引起的间质性肺炎较多见，也较严重，常形成坏死性支气管炎及支气管肺炎，病程迁延易演变为慢性肺炎。
肺炎支原体也能引起间质性肺炎。
支原体经呼吸道侵入后主要侵犯细支气管和支气管周围组织，由于无破坏性病变故能完全恢复[1]。
胸部X线检查是诊断间质性肺疾病的常用方法之一。
早期肺泡炎显示双下肺野模糊阴影，密度增高如毛玻璃或磨砂玻璃样，由于早期临床症状不明显，患者很少就诊，易被忽略，病情进一步进展，肺野内出现网状阴影甚至网状结节状阴影，结节1-5mm 大小不等。
晚期有大小不等的囊状改变，呈蜂窝肺，肺体积缩小，膈肌上抬，叶间裂移位，发展至晚期则诊断较易，但已失去早期诊断的意义。
约有30%患者肺活检证实为间质性肺纤维化，但胸部X 线检查却正常，因此X 线检查对肺泡炎不够敏感，且缺乏特异性。
肺部CT 或高分辨CT[2]：对肺组织和间质更能细致显示其形态结构变化，对早期肺纤维化以及蜂窝肺的确立很有价值，CT 影像的特点包括结节影，支气管血管壁不规则影，线状影和肺野的浓度等四种影像，结节可出现在小叶的中心、胸膜、静脉周围、细静脉和支气管血管壁的不规则影处。
同样支气管血管壁不规则出现于小叶中心，支气管动脉和静脉及细静脉的周围。
高分辨CT 影像对间质性肺病的诊断明显优于普通X 线胸片，对于早期的肺纤维化以及蜂窝肺的确立很有价值。
治疗：积极寻找引发间质性肺炎的病因，以对因治疗并辅以改善症状等对症支持治疗。
加强护理，避免间质性肺炎进行性加重。
在抗感染治疗方面，有资料显示细菌感染诱发的间质性肺炎的致病菌主要有G -杆菌( 肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等) 、G +球菌( 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等) 、真菌等，常见多种细菌或真菌混合感染，且耐药率高，产超广谱β-内酰氨酶( ESBLs) 细菌也多见[3]。
因此，需仔细询问患者的疾病史并结合当地的流行病学特点和细菌耐药情况选择正确的抗感染药物。
此外，根据2011 ( ATS/ERS)特发性肺（间质）纤维化诊断和治疗指南[4]，的推荐，若为急性发作的间质性肺疾病可采用糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤的方案治疗。
而目前正处于研究观察阶段可选择的药物还有N-乙酰半胱氨酸、红霉素、秋水仙碱以及γ-干扰素、甲苯吡啶酮、前列腺素 E 以及转化生长因子等细胞因子拮抗剂。
3.2 干燥综合征与间质性肺炎之间有无联系？其发病机制是怎样？原发性干燥综合征(primary Sjogren’s syndrome，pSS)是一种以口干、眼干等外分泌腺体受累为主要表现的全身性自身免疫性疾病。
除了累及涎腺、泪腺等外分泌腺体，还可累及肺、肝、肾等全身脏器。
肺部损害尤以肺间质病变多见，并且是pSS患者预后不良的危险因素之一。
pSS的肺部病变主要包括肺间质病变、支气管异常、支气管扩张、叶间/胸膜下线等[5]。
弥漫性的肺间质改变（ILD）是弥漫性结缔组织病肺部受累的特征性表现之一，也常常是pSS 的首发临床表现。
也有研究观察了121 例pSS 患者，其中合并CAP的为33例占总人数27.3% [6]。
免疫紊乱导致的外分泌腺总体功能的低下是pSS 并发肺部感染的主要机制，受累腺体间淋巴细胞的进行性浸润和血管炎是此类疾病的两类主要病理改变，也是本病易于发生感染的主要病理基础。
3.3 结合该患者的病情变化，浅谈间质性肺炎的抗感染治疗在该患者治疗初期，仅考虑间质性肺炎的治疗，使用了大环内酯类抗菌药物罗红霉素，但主要依据主要为特发性肺（间质）纤维化诊断和治疗指南[4]中对于红霉素的推荐，该指南说明红霉素具有抗炎和免疫调节功能，对肺纤维化治疗作用是通过抑制PMN功能来实现的。
主张小剂量（0.25g/d ）长期口服。
同时服用乙酰半胱氨酸（NAC）主要依据为其可作为抗氧化剂用于肺纤维化治疗。
NAC推荐大剂量（1.8g/d）口服。
但2011 指南的大多数证据水平只是低和非常低，这些推荐的主要依据依然是专家委员会的共识、小规模研究和注册研究，尤其是对特发性肺纤维化的治疗缺少有循证医学证据支持的有效的治疗药物。
在该患者的治疗中，我们应注意到患者采用的初始治疗方案为指南的低推荐，且使用罗红霉素的剂量也为小剂量。
但该患者因受凉后起病，起病急，病程长，且最初出现高热、咳嗽咳痰症状明显，且在外院接受过头孢甲肟的抗感染治疗，因此需考虑细菌感染所导致的间质性肺炎可能性大，因根据社区获得性肺炎的抗感染治疗原则进行抗菌药物的选择。
虽然罗红霉素为大环内脂类抗菌药物，对化脓性链球菌、肺炎双球菌、金葡菌、军团菌、衣原体、梅毒螺旋体、脑炎弓形体、表皮葡萄球菌、阴道厌氧菌、及肺炎支原体等有作用，但依据间质性肺炎的治疗方案采用小剂量即150mg/d的治疗，总剂量不足，不能迅速达到有效血药浓度，抗感染治疗效果减弱，两天后患者病情未见明显好转，故加用了莫西沙星。
该药为第四代喹诺酮类广谱抗菌药，是广谱和具有抗菌活性的8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药。
莫西沙星不仅对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、抗酸菌有效，也对非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌有广谱抗菌活性。
该药在体内活性高，口服后吸收良好，生物利用度约90%。
在使用该药3天后患者临床症状明显缓解，无咳嗽咳痰症状，体温正常，白细胞及中性粒细胞百分比下降，感染得到明显控制，故5天后停止莫西沙星的使用。
在住院期间通过对患者的唾液腺进行检测明确患者患有干燥综合征，因此考虑除感染外，间质性肺炎亦可能由于干燥综合征引发，故对于感染控制后间质性肺炎的治疗即采取了初始治疗方案联用白芍总苷胶囊增强免疫能力，嘱托患者长期服用并定期监测肝肾功能。
4.小结对于诊断明确的间质性肺炎，需仔细考虑患者的疾病状况，正确判断间质性肺炎的致病因素，虽然自身免疫性疾病如干燥综合征、结缔组织病等为慢性特发性肺间质纤维化的重要原发性疾病，但仍然需要关注在此免疫低下的机体状况下并发细菌感染的可能，若患者在短时间内体温升高、伴有肺部炎症或支气管炎症相关临床表现，虽可能因为自身免疫性疾病原因白细胞、中性粒细胞等炎性指标不高，但嗜酸性粒细胞、单核细胞等增多，需考虑细菌感染诱发间质性疾病加重可能。
因此，在进行间质性疾病的基础治疗上还需根据细菌流行病学资料选择正确的抗菌药物经验性抗感染治疗，以防止间质性肺炎加重后导致呼吸功能的衰竭，必要时可以采用糖皮质激素冲击治疗。
此外，对于目前间质性肺疾病的稳定期治疗尚未有较为一致的意见，虽然有指南推荐红霉素以及N-乙酰半胱氨酸等药物进行长期维持治疗，但都因证据水平较低只做弱推荐。
因此在临床上以上自身免疫性疾病患者的长期治疗应个体化治疗，并定期监测临床疗效。
参考文献：[1]郑晓文, 张捷, 智玥.等. 特发性肺间质性肺炎临床特征与治疗[J] . 吉林医学2005,26(8)793-794[2] 李振华. 弥漫性间质性肺疾病急性加重的诊断与治疗. [J]. 中华结核和呼吸杂志,2008,31(4):245-246[3] 徐丙发, 秦侃. 1例老年间质性肺炎伴感染患者的药学监护. [J]. 中国医院药学杂志,2013,33(20):1723-1725[4] Raghu G, Collar d HR, Egan JJ, etal . An official ATS/ ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183 : 788-824.[5] FoxRI. Sjogren's syndrome .[J]. Lancet,2005,366(9482):321-31[6] 赵毅, 刘艺, 谭淳予.等. 原发性干燥综合征患者并发社区获得性肺炎的危险因素分析. [J]南方医科大学学报, 2009,29(12):2418-2420。