体重(kg)
76.5
体重指数
血型
血压 mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、依赖） 主诉和现病史：
主诉：发热、咳嗽、咳痰 8 天
现病史：患者诉 8 天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴发热，咳嗽剧烈，咳中量黄色脓痰，无痰中带 血，发热时最高温度为 39.6℃，服用“布洛芬”可缓解，但仍有反复发热，伴畏寒，无寒战。无潮 热、盗汗，无心悸、夜间阵发性呼吸困难，无恶心、呕吐。于 2016.1.4 在当地医院就诊，胸部 CT 示：支气管疾患并肺炎，诊断为“右侧肺炎”，给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗炎治疗后， 患者仍有反复发热，咳嗽，咳痰。于 2016.1.8 到我院门诊就诊，门诊考虑“右侧肺炎”及“右侧结 核?”予哌拉西林他唑巴坦联合克林霉素抗感染治疗 2 天后，患者未出现发热，咳嗽仍剧烈，但痰量 减少，于 2016.1.10 收入我科治疗。患者自发病以来，精神食欲可，睡眠稍差，大小便正常。
1、
2、哌拉西林他唑巴坦为哌拉西林和他唑巴坦复合制剂。哌拉西林为抗铜绿假单胞菌青霉素，对革兰 阳性菌的作用较阿莫西林等差，但对某些革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性。他唑巴坦是 多种β -内酰胺酶的强效抑制剂，其增强并扩展了哌拉西林的抗菌谱，使之对许多原先对哌拉西林以 及其它β -内酰胺抗生素耐药的产β -内酰胺酶细菌有效。哌拉西林他唑巴坦适用于对哌拉西林耐药， 但对哌拉西林他唑巴坦敏感的产β -内酰胺酶的细菌引起的中、重度感染。此患者使用哌拉西林他唑 巴坦可以覆盖社区获得性肺炎的常见病原菌，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性菌、 金黄色葡萄球菌和部分厌氧菌，但其为时间依赖性抗菌药物，每 8 小时一次效果较每天 2 次效果较 佳。
初始药物治疗方案监护计划：
1、监测患者用药后咳嗽、咳痰等症状有无改善，观察咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和 性质等变化。
2、 3、监测患者体温、呼吸、心率、血氧饱和度、肺部呼吸音等体征。 3、完善结核相关检查，如痰涂片、纤维支气管镜检查、结核斑点试验，明确有无结核。 4、3 天复查血常规、血沉、CRP、PCT，7-10 天复查胸部 X 片或 CT，评估感染治疗效果。 5、及时评估抗菌药物的疗效，如观察抗菌药物应用 3 天后，感染相关的临床表现无改善或改善 不明显，完善结核相关检查，明确有无结核，再做进一步方案调整。 6、监护药物可能发生的不良反应：①克林霉素可能引起过敏、静脉炎、胃肠道不适等不良反应， 克林霉素每 0.6g 溶于 100-200ml 输液中，滴注时间不能少于 1h。②哌拉西林他唑巴坦为青霉素类抗 菌药物，用药前询问患者有无青霉素过敏，皮试阴性后也需注意患者是否有皮肤瘙痒等症状。 7、复方氢溴酸右美沙芬糖浆一次 10ml，每天 3 次，其为糖浆制剂，需要药物覆盖在黏膜表面， 形成保护性薄膜，以减轻黏膜炎症反应，阻断刺激，缓解咳嗽。所以，服用时不要用水稀释，同时 服药前后半小时不宜饮水。酒精可增加右美沙芬的镇静作用，用药期间不宜饮酒。
患者在外院使用哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星效果不佳，在本院急诊联用克林霉素后未再发热， 考虑患者有混合感染，克林霉素抗菌谱主要包括需氧革兰阳性菌及厌氧菌，主要特点是对各类厌氧 菌具有良好作用。
3、患者咳嗽剧烈，咳中量黄色脓痰，氨溴索可以促使粘膜痰中酸性黏蛋白纤维裂解，导致糖蛋白的 肽链断裂，形成小分子物，使痰液粘稠度下降、变薄，易于咳出。并促进呼吸道粘膜的纤毛运动， 改善患者的通气状况。
出院诊断：右侧肺炎
初始治疗药物：
抗感染：哌拉西林他唑巴坦针 4.5g+0.9%氯化钠注射液 100ml bid 克林霉素针 0.6g+5%葡萄糖注射液 100ml bid
祛痰：氨溴索氯化钠注射液 30mg bid
止咳：复方氢溴酸右美沙芬糖浆 10ml tid 精品文档
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初始治疗方案分析：
该患者因“发热、咳嗽、咳痰 8 天”入院，入院诊断为“右侧肺炎”，患者为在社区获得性肺炎，主 要致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性菌、金黄色葡萄球 菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等。根据《2015 年抗菌药物临床应用指导原则》患者分类为需入院治 疗，但不需收住 ICU 的患者，可选用的药物有第二代头孢菌素单用或联用四环素类、大环内酯类静 脉给药；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类； 头孢噻肟、头孢曲松单用或联用大环内酯类。
查体：T：36.0℃ P：93 次/分 R：21 次/分 BP：112/69 mmHg SpO2：96 %
神清，全身浅表淋巴结无肿大。右下肺可闻及湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜无杂音。 无心包摩擦音。双下肢不肿。
辅助检查：（2016.01.06 嘉禾县人民医院）胸部 CT 扫描：支气管疾患并肺炎，肺结核待排，建议治 疗后复查。
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精品文档 既往病史：有结核接触史，否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎”“伤寒” 等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地居住史，无血吸虫病疫水接触史，有 8 年吸烟史， 15 支/1 日，偶饮酒。 无环境粉尘等长期接触史，生活较规律，无性病、冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有 1 子，家人体健。 既往用药史：哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、克林霉素 家族史：无家族性遗传病，家族中无类似疾病史者。 伴发疾病与用药情况：无 过敏史：否认食物药物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：右侧肺炎；肺结核？
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教学药历
建立日期： 2016 年 1 月 10 日
建立人：
姓名
性别 男 出生日期 1985 年 8 月 7 日 住院号 2016001496
住院时间 2016 年 1 月 10 日
出院时间 2016 年 1 月 17 日 住院天数 7
籍贯 家庭电话 手 身机 高(号cm)
民族
工作单位
联系地址 邮编 424500
4、
5、右美沙芬通过抑制抑制延髓咳嗽中枢而发挥中枢性镇咳作用，其镇咳作用与可待因相等或略强， 主要用于干咳，口服吸收迅速，在肝脏代谢，治疗剂量不抑制呼吸，但大剂量可能有呼吸抑制，所
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精品文档 以一天不宜使用超过 4 次。对痰液较多的咳嗽应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药所以需与祛痰剂 联合应用。