MDR铜绿假单胞菌感染
起始充分治疗
Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.
“重锤猛击”≠ 简单的“大包围”
经验性起始治疗注意点
• 重症感染并非皆为耐药菌感染，敏感细菌 同样可以导致重症感染； • 社区获得性感染和院内获得性感染的高危 因素有所不同； • 客观评价耐药监测的流行病学数据的参考 价值
降阶梯治疗 (De-escalation Therapy)
应用广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍， 缩短住院时间) 随后(48~72小时)根据微生物学检查 注重降级治疗， 减少耐药发生、提高成本效益比
Rello J et al.Chest. 2001;120(3):955-70.
降阶梯治疗明显降低 未充分治疗的患者比例和患者死亡率
肺炎的治疗反应
A
1. 肺泡内细菌数量 2. 免疫反应水平 3.症状和体征的严重度
如何定义治疗反应
肺 炎 严 重 程 度
时间点
判断标准
判断表述
4.肺内炎症病灶的清除 1天 3天 1 2 3 4 7天 2周 一月 5 6 7 8 2.理化指标 3.影像学表现
1.临床症状和体征
治疗失败
病情进展 无反应
微生 物 应答
入院时
入院后
重症肺炎的特点
• 病情凶险，进展迅速
• 宿主常常自身免疫功能低下
• 宿主常合并其他基础疾病或脏器功能不全
• 常存在耐药菌及多重耐药菌的感染 • 合并医源性因素影响与损害，如机械通气
局部感染
下呼吸道感染，轻度肺炎 肺部扩散
急性呼吸衰竭
严重 脓毒症
系统性感染
菌血症
脓毒性休克
多器官衰竭
迅速检测
开始给予足够广谱的抗生素
Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4
(1小时内?)
抗感染治疗时机
100 80
病死率 (%)
60 40 20 0
0–30′
30′–1h
1–2
2–3
3–4
4–5
5–6
6–9
9–12
12–24
24–36
>36
休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）
医院获得性肺炎病原菌
早期 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 入院天数 1 3 5 10 嗜麦芽窄食单胞菌 15 20 中期 晚期
当前耐药形式严峻
在我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高， G-菌以ESBL为主
检出率(%)
6013/11860
3033/6000
多重耐药G-菌感染高危因素汇总
细菌
产ESBL肠杆菌感染
共同点
不同点
• 尤其与既往接受头孢菌素或 青霉素治疗相关
碳青霉烯耐药肠杆菌感染
MDR鲍曼不动杆菌感染
• 长期住院(>14天) • 入住ICU • 插管(如尿路插管、中心静 脉插管、经鼻胃管) • 机械通气 • 既往接受抗菌治疗
• 意识障碍 • 入院时，基础功能差(肾功能 不全)；伴有相关基础疾病( 如神经系统疾病,糖尿病) • 先前接受碳青霉烯类治疗 • 鲍曼不动杆菌定植；过度碳 青霉烯类使用 • 住院时间更长，多>20天 • 化疗、皮质激素治疗、外科 引流、全身营养、粒细胞缺 乏(粒细胞计数<500/mm3)
AUC: PCT: 0.94 CRP: 0.89 IL-6: 0.78
与CRP、IL-6、乳酸相比，PCT是诊断脓毒症更可靠的实验室指标 （PCT与其他指标相比，P均＜0.001）
[9] Müller B et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Critical Care Medicine 2000;28(4):977-983.
• 临床上明确微生物报告常 需要在标本送检3天后获得
• 若要等到微生物报告后方给予抗菌治疗方
案，对于中重度感染患者来讲，延迟治疗 可导致病死率明显上升，因此对于中重度
感染患者，必须使用经验性抗菌治疗方案
经验性治疗时，对患者的MDR危险因素的识别及不同MDR风险因素判断是关 键。通常从以下两方面进行判断：
– 国内研究：SCAP和SHAP病死率比国外更高，分别达45%和58.5%， VAP的死亡率在24%~76%之间5
2. Minerva Anestesiol. 2011 Sep;77(9):902-10 4.易慧等.中华医院感染学杂志.2008;18(1):56-58
2Control.2009;37(2):143-9 3. Connelly SM et al.Am J Infect 5.邱海波.2006年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座..2006年9月1日
Sepsis
MODS
Shock
重症肺炎诊断标准
•
重症社区获得性肺炎(SCAP) – 诊断： 符合1项主要标准，或3项次要标准 主要标准
① 有创机械通气 ② 脓毒性休克需要血管加压素 ③ 低血压需要积极的液体复苏
次要标准
① 呼吸频率≥30次/分 ② PaO2/FiO2≤250 ③ 多肺叶浸润 ④ 意识模糊、定力向障碍 ⑤ 高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl） ⑥ 感染致白细胞减少（<4×109/L） ⑦ 血小板减少（<100×109/L） ⑧ 低体温（肛温<36℃） ⑨ 低血压需要积极的液体复苏
1.张志英等.中国血液流变学杂志.2012;22(4):607-609 2.张宗新.检验医学.2006;21(2):117-119. 4.卓晓峰等.中国医疗前沿.2010;5(19):64-65
3.Uzzan B et al.Crit Care Med.2006;34(7):1996-2003
PCT、CRP、IL-6和乳酸 诊断严重细菌性感染的敏感性和特异性
2687/6981
6723/42415
6012/42415
81/2073
产ESBL大 肠埃希菌
MRSA
产ESBL克 雷伯菌属
不动杆 菌属*
铜绿假单 胞菌*
耐万古霉素 屎肠球菌
*在G-菌中的检出率 胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329
进行MDR菌感染风险因素分层， 是经验性治疗重症肺炎的关键步骤
0 9 1 2 30
免疫 应答
临床 应答
影像 反应
吸收延迟
3
4
细菌清除的天数不同的病人并不相同
治疗天数
31
Aliberti S,et al.Semin Respir Crit Care Med. 2012 Jun;33(3):284-91.
肺炎的治疗转归
早期临床恶化 1 晚期临床恶化 2
疾病严重程度
•
重症医院获得性肺炎(SHAP)：
– 缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有VAP都是SHAP
1.IDSA/ATS. Clin Infect Dis.2007;44(2):S27-72 2. Dallas J et al.Curr Infect Dis Rep.2009;11(5):349-356
重症肺炎诊治面临的困难和挑战
个体化的原则
—“到位而不越位”
重症肺炎抗感染治疗
“擅 终”
《谏太宗十思疏》 "善始者实繁，克终者盖寡。” 什么时候停止？ 怎么停止？
抗感染治疗的计划外结果
“ ‘附加损害’ 指的是抗生素治疗造
成的生态学负面作用，即选择出耐药
菌以及发生多重耐药细菌的感染或定
殖。”
Paterson DL. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341-S345
无反应肺炎 A B 5
早期临床起效 3
晚期临床起效 4
0
1
2
3
4
5
6
7
32
(天)
ATS Guidelines for CAP. Am J Respir Crit Care Med 163:1730, 2001
入院时
1周后
抗炎+激素治疗
2周后
抗炎治疗
3周后
激素治疗
最终诊断 CAP COP
• COP即隐源性机化性肺炎,是一种原因不明的、 具有特征的临床病理综合征： 1.疾病初期病人有流感样症状，且有短暂 的进行性呼吸困难； 2.胸部X线和CT显示斑片状阴影； 3.组织病理学检查可发现肺泡管内有明显 的机化。
B组：有铜绿 假单胞菌感 染危险因素
肺链 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺链 流感嗜血杆菌 需氧G－杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 肺链 流感嗜血杆菌 混合感染 需氧G－杆菌 金黄色葡萄球 菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 呼吸道病毒等 肺链 需氧G－杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 A组常见病原体 +铜绿假单胞菌
高凝状态 全身炎性反应
急性器官衰竭 低血压 灌注不足
液体复苏治疗仍然难 以纠正低血压
重症肺炎是一种进行性疾病， 可能导致患者迅速失代偿、多器官衰竭甚至死亡
脓毒症的发展过程
Bacteremia (fungemia)
Systemic Inflammatory Response Syndrome
Severe Sepsis Septic
PCT浓度与全身性细菌感染的严重 程度的相关性
• PCT的正常范围是＜0.05ng/ml • 当PCT水平达到0.5ng/ml时，如果排除其他可能导致PCT升高的原因，则 说明全身性细菌感染性的可能性高，需要密切随访 • 随着PCT数值的进一步升高，提示感染的严重程度较高