重症肺炎的抗感染治疗
一位有糖尿病基础疾病的青年男患，急性起病，以高热、寒战、背痛、咳痰为突出的临床表现，快速进展并伴低血压、呼吸衰竭、黄疸和血小板减低，影像学提示肺多发实变和空洞影。

如何在获得病原学证据前进行精准的经验性抗感染治疗？
患者，22 岁，男。

主因「发热、寒战、背痛 5 天，加重伴咳嗽 1 天」，于 2016 年 4 月 11 日入中日医院呼吸与危重症医学科二部住院。

入院 5 天前患者无明显诱因出现高热，Tmax 40.5℃，伴畏寒、寒战、胸背痛。

之后每日均有发热，伴畏寒、寒战，背部持续疼痛。

入院 1 天前胸背痛明显加重，伴呼吸困难、咳嗽、咳白痰、皮肤巩膜黄染。

当地医院查 WBC 10.7×109/L，PLT 29×109/L；胸片示右肺炎症。

给予吸氧、头孢噻肟 / 舒巴坦静点，症状无好转。

既往发现血糖升高 1 年，平素血糖控制欠佳，空腹血糖 11 mmol/L，口服降糖药物（具体不详），1 月前自行停药。

发病前 1 周外出旅游。

92%(鼻导管入院后查体：P 100 次 / 分，BP 125/73 mmHg，SpO
2
5L/min)，急性病容，呼吸急促，被动端坐体位。

皮肤巩膜黄染，双肺听诊呼吸音低，肝区叩击痛（+）。

胸部 CT（图 1）见双肺多发实变影，多叶多段分布、胸膜下为主，部分病灶内见空洞（箭头），肝内见低密度灶（星号）。

降钙素原最高 114.4ng/ml。

初步诊断「肝脓肿、重症肺炎、脓毒血症」。

肺部病变影像学特点符合血源播散性肺脓肿表现，考虑原发感染灶在肝脏。

由于肝脓肿最常见病
原体为肺炎克雷伯杆菌，入院当日即予亚胺培南 0.5 g q6 h 抗感染，并多次留取血培养标本。

图 1、图 2 2016 年 4 月 11 日胸部 CT。