四川省疾病预防控制中心慢病所
确定目标人群
怎样找到高危人群
机会性 筛查 健康体检 重点人 群筛查
知情者 和关键 人物
四川省疾病预防控制中心慢病所
确定目标人群
怎样找到高危人群
Preparation Approach Acknowledgement Familiar Support
与目标人群关系非常密切 （父母、亲人、朋友、熟人、 医生……) 与目标人群有一定联系，可能 支持工作（居委会、社区、辖 区民警、社区医生、企业主）
桥梁人群
四川省疾病预防控制中心慢病所
目的
增强健康信念和高危行为意识，提高行为
知识知晓率；
掌握行为改变技能，促进高危人群改变危
险行为，采取或保持健康行为；
降低或预防高危人群患病的危险。
四川省疾病预防控制中心慢病所
在悬崖边上搭建坚 固的护栏，远比在 悬崖下准备救护车 重要： 预防为主， 防患未然。
得舆论理解和支持；获得高危人群配合等。

方法和策略：争取政府领导支持；政策开发和倡导；
争取多部门支持和合作；营造社区支持环境（社区倡 导、社区宣传、社区动员）
四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
干预的分类
培训 同伴教育 一对一促进 小组讨论等 社区动员 社区倡导、宣传 建立社区干预网 络和组织结构等 多个社区干预 活动 大众传媒

一对一强化促进和咨询
通过医疗机构：由医护人员在医院门诊或巡诊时进行一 对一咨询干预。 通过社区卫生服务机构：社区卫生服务人员定期上门家 访时一对一促进媒介宣传。
四川省疾病预防控制中心慢病所
督导和评估
在实施过程中注意督导和评估。可用 重复的定性定量调查了解目标人群的行为 改变，评估干预效果。
干预前准备
人员的准备

条件：有责任心和吃苦精神；较好的人际交流技巧；
掌握丰富的知识；心理承受能力较好，能经受住挫折；
足够到现场工作的时间和精力等。

自我准备：接受培训，理解知识；端正态度；角色扮 演和体验。
四川省疾病预防控制中心慢病所
干预前准备
营造环境

目的：争取领导和政府支持；获得相关部门帮助；获如何减肥等源自四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
干预的内容——个体危险状况评估

概念：个体危险状况评估是指人们经过咨
询和评估后能够使他们充分了解自己的危险 因素水平及发生疾病后果的可能性，促使他 们对自己的行为改变及进一步的检测做出明 智的选择的过程。
行为改变技能
四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
对目标人群有一定了解，可能 成为合作伙伴（民政、公安、 街道、诊所……)
四川省疾病预防控制中心慢病所
需求评估
目的
了解人群的
作用
有助于干预
方法
观察法
内容
饮食情况
知识和态度
确定高危行 为特点 明确高危行 为发生的原因
设计
有助于政策 开发
访谈关键人物
个人深入访谈 焦点小组讨论 监测调查



中国是烟草生 产和消费第一 大国； 现有吸烟人数 3.5亿，全世界 烟民的1/3在中 国； 被动吸烟人数 5.4亿。
四川省疾病预防控制中心慢病所
烟草流行居高不下
13-18岁青少年尝试吸烟者不下4000万，现在吸烟者约1500万
四川省疾病预防控制中心慢病所
膳食结构失衡
多年偏好高盐饮食：人均每日食盐摄入量12克，
四川省疾病预防控制中心慢病所
遵循的原则
以高危人群为 中心的原则 社区参与 的原则 高危人群参与 的原则
行为科学理论 指导原则 性别平等原则
可持续性原则
四川省疾病预防控制中心慢病所
工作流程
确定目标人群 推广和应用
需求评估 督导和评估
制定干预计划
实施干预 干预前准备
四川省疾病预防控制中心慢病所
确定目标人群
身体活动严 重不足
体重增加 血压升高 血糖升高 血脂升高
四川省疾病预防控制中心慢病所
超重和肥胖人数近3亿； 血脂异常人数1.6亿； 空腹血糖受损人数2300万。
第二部分 高危人群管理
四川省疾病预防控制中心慢病所
概念
普通人群
高危人群
患者
高危人群管理是针对 个体与群体的、与高血压 糖尿病有关的危险行为及 其影响因素，采取一系列 促使高危对象改变、减少 和避免危险行为，保持低 危或健康行为的措施和行 动。管理的目的是干预， 采取的措施以行为干预和 指导为主，需要持续不断 地采用多种方法进行。
是推荐量的2倍；
脂肪摄入过多：1982-2002年，动物性食物摄
入翻了1倍；
谷类食物减少：1982-2002年，谷类摄入量下
降了20%；
蔬菜水果不足：与1992年相比，水果摄入变化
不大，蔬菜摄入还略有下降，人均摄入水平还达 不到推荐量。
四川省疾病预防控制中心慢病所
膳食结构失衡
四川省疾病预防控制中心慢病所
体力活动
体重控制情 况 吸烟情况 精神因素
四川省疾病预防控制中心慢病所
制定干预计划
实施机构 组织能力 评估 制定干预 目标和指 标 制定干预 策略 安排干预 活动日程 制定督导 评估方案
干预预算
要充分考虑目标人群的需求，注意计划的有效性、可行性、 可接受性及符合成本效益。
四川省疾病预防控制中心慢病所
高危人群管理和 重点危险因素干预
主要内容
1
相关危险因素流行现状 高危人群管理
2
3
个体重点危险因素干预
四川省疾病预防控制中心慢病所
第一部分 相关危险因素流行现状
四川省疾病预防控制中心慢病所
吸烟和二手烟暴露
不健康膳食 缺乏身体活动
慢性病的主要 危险因素
四川省疾病预防控制中心慢病所
烟草流行居高不下
四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
干预的主要方法

强化教育干预
通过多种方式的干预活动，促进高危人群认识到自己 有能力采取和维持健康生活方式，避免高危行为的复 发和保持健康行为。 要对个人的易感性、个人行为状况及危险行为复发的 原因进行分析，然后采用小组讨论，进行降低危险的 技巧练习。另外有家庭作业、行为改变练习、角色扮 演、家庭反馈、同伴和家人监督等。
什么是高危人群？
满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：

超重或中心型肥胖：BMI≥24kg/m2和腰围男性≥90cm， 女性≥85cm； 正 常 高 值 血 压 ： SBP ： 130~139mmHg 或 DBP ： 80~89mmHg； 血脂异常：TC边缘升高≥5.18或TG升高≥2.26mmol/L； 空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG ＜7.0mmol/L。
个体水平干预
社区水平干预
地区水平干预
干预的分类
四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
干预的内容
相关知识
危险因素 防治知识 疾病症状 预防措施等
高危行为
戒烟限酒 控制体重 合理膳食 适量运动 低盐饮食 缓解精神压力
行为改变技能
心理咨询 控烟技巧 锻炼技能
自我保护行为能力
定期个体危险状态 评估和咨询 定期测血压、血糖、 血脂 定期体检等
可以让高危人群进行讲演、小组讨论和角色扮演，加 深对培训内容的认识。
技能的掌握有助于行为的改变，可采用讲课、示教和 练习相结合的方法进行培训。
四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
干预的主要方法

小组讨论
以焦点问题为中心的小组讨论：由受过培训的人员 主持，从高危人群中选出10个左右代表组成小组， 然后选好教育主题，并围绕主题准备几个问题，组 织他们讨论，以便了解他们对主题的认识和想法。 议题可以是一般健康知识、慢病知识、危险因素、 高危行为，可以反复循环进行。 现场小组讨论：在心血管或社区医疗门诊组织讨论， 邀请高血压病人、糖尿病病人等参加，人数10~25 名左右。
时，要清晰明了地告诉高危人群，同时给予情感支持，以及 讨论如何应对。
四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
干预的主要方法

培训
由受过培训的专家/专业人员/医护人员对高危人群在一 段时间内提供多次的培训。 干预人员要创造一种宽松、自由的氛围，让干预对象 自由讨论问题，并能从干预人员和同伴处获得帮助。
干预的内容——个体危险状况评估

目的：评估和咨询的目的是预防高血压糖
尿病的发生，为那些打算进行评估的人提供 心理情感上的支持，帮助他们做出是否进行 行为改变的决定，以及在评估后提供支持和 促使其做出决定。
行为改变技能
四川省疾病预防控制中心慢病所
实施干预
干预的内容——个体危险状况评估

内容：
不愿意戒烟者 增强戒烟动机5R
愿意戒烟者
帮助戒烟
创造戒烟环境 丢弃相关器具
Rewards Roadblock
警示和监督 建立补偿行为 Repetition
随 访
处理戒断症状
防止复吸：对复吸者重新评估
四川省疾病预防控制中心慢病所
平衡膳食指导
收集管理对象膳食相关信息
评价管理对象膳食结构 和食物摄入情况 结合危险因素水平和患病情 况、进行个体化膳食指导 按照每周总量控制，实施 改善并自我记录 随访、评价改善效果 并调整方案
四川省疾病预防控制中心慢病所
督导和评估
影响干预成功的因素
领导重视、组织落实 资源充足，技术支持 人群参与，体系健全
四川省疾病预防控制中心慢病所
第三部分 个体重点危险因素干预