综 述・ ・低分子肝素及水蛭素在抗凝治疗中的应用分析王艳春（航空总医院，北京 100012）中图分类号:R 973.2 文献标识码:A抗凝疗法是使用抗凝剂对血栓栓塞性疾病进行治疗或者是预防的一种方法，其起效的主要原理是通过使用抗凝剂对纤维蛋白原的转化起到阻止的效果，避免其向纤维蛋白转化，从而防治了血栓的最终形成与发展。
目前较为常用的抗凝剂为香豆类和肝素等口服抗凝剂，两者都有着较长的使用历史，并且已经有了相对成熟的经验。
本文将另述两类相对较新的抗凝药物，极为水蛭素（HRD）和低分子肝素(LMMH\LMWH)。
1 低分子肝素（LMMH/LMWH）低分子肝素又可称之为未组分肝素，其是一种经过化学处理或者是酶解法处理后得到了分子量相对较小的一种组分制品。
低分子肝素的分子量平均为5000道尔顿。
目前我国已有多种低分子肝素在市场上出现，但是由于不同的制备方法，导致不同厂家所生产的低分子肝素的分子量的分布、药代动力学以、平均分子量以及药效的动力学互相之间都有着一定的差异[1]。
目前国内上市的低分子肝素主要有速避宁、法安明等[2]。
1.1作用机理与特点低分子肝素通过皮下注射后，其生物利用度可以达到90%以上，比普通的肝素要高出15%左右，所以前者多采用皮下注射的方式给药。
低分子肝素的半衰期较长，每天注射2次便可发挥抗凝作用，其还具有促进释放内源性的纤溶酶活化物、促进TFPI释放、增加前尿激酶和t-PA的活性等。
1.2用途与适应症低分子肝素最早于高危患者的血栓预防中使用，取得了较好的效果，有效的降低了血栓形成的发病率，治疗效果明显比普通的肝素预防方法优秀。
近年来根据相关文献报道，对于长期进行抗凝治疗的患者来说，若其难以耐受香豆素类抗凝剂的口服或者是难以耐受其所带来的明显的出血的并发症，便可以选择低分子肝素进行替代。
随着低分子肝素在血栓预防方面的成功，人们逐渐的将低分子肝素用于治疗血栓栓塞性疾病方面，并且获得了较好的结果[3]。
1.3用法与用量目前对于低分子肝素的使用并没有一个国际统一的标准，因此计量常难以进行标准的规划。
目前常采取皮下注射的方式使用低分子肝素，注射次数为每日1-2次即可。
目前国内治疗和预防血栓栓塞性的疾病用量为:法安明的预防用量为2500-5000u术前于皮下注射，其后每天药量同上，连续一周；治疗为每千克200U，每日皮下注射一次。
速避宁预防时40-60U/(kg.d)的用量，通常治疗时的用量比预防用量多[4]。
2 水蛭素（HRD）水蛭素是一种抗凝蛋白肽类的物质，其是由医用的水蛭中所提取出来的[5]。
水蛭我国属于一味历史悠久的中药，但是水蛭中所提取之物也是直至1884才被HAYCRAFT确定有抗凝血的作用。
其于1995年被MARKWARDT确定其为一种蛋白物质，并命其明为水蛭素。
在一些品种水蛭的口器中可以提取出天然的水蛭素，并且此中水蛭素的产量较为有效，通常只可于研究中使用，难以在临床中被满足应用。
但是由于分子生物学的不断发展，逐渐的开始有人克隆出了水蛭素的基因，并且于1986年将r-HRD制备出来[6]。
2.1r-HRD作用机理r-HRD与天然水蛭素的分子结构极为相似，其抗凝血的作用机理是通过和凝血酶结合后形成的复合物具有不可逆的特性，使得凝血酶失去了作用。
其是一种凝血酶特异性的抑制剂，目前在临床中处于观察阶段，且体内的半衰期与肝素相比较短[7]。
2.2适应症和用途临床中常使用r-HRD治疗血栓栓塞性疾病，.其中主要包括对急性心机梗塞，血栓形成、不稳定性心绞痛等的治疗，同时还可用于血液透析、体外循环以及血管成形术中。
在对术后血栓形成的方面，有学者将其和普通肝素的治疗效果进行比较，结果显示r-HRD在降低DVT方面明显比固定的低剂量肝素疗效好[8]。
2.3用法和用量r-HRD可采取皮下注射和静脉注射两种方式进行，其剂量在10-30mg之间每天[9]。
2.4副作用r-HRD可引起的主要并发症状便是出血，但是对其所引起的并发症的发生率报道不同，因此与其剂量无关。
r-HRD 虽然是一种蛋白质物质，但是由于其分子量相对较小，其免疫原性则相对较弱，所以难以产生抗体，但是随着其在临床中的广泛应用，仍要密切观察其副作用[10]。
r-HRD在临床中的应用时间相对较短，其在各种用途中的效果都在早期的观察之中。
r-HRD对凝血酶所起到的有效的特异抑制作用是极为重要的，但是其在预防和治疗血栓栓塞性的疾病方面的地位目前却难以确定。
参 考 文 献[1] 薛玉文,王均玲,杜以明,等.肝素与低分子肝素对急性肺动脉栓塞症抗凝治疗的作用比较[J].新医学,2005,36(3):149-150. [2] 焦华波,乔治,谭向龙,等.低分子肝素对急性胰腺炎患者预后的改善作用[J].中国危重病急救医学,2004,16(12):712-714. [3] 姚娓,刘勇,张红,等.水蛭素对肝癌H22荷瘤小鼠的抑瘤作用及对C-met表达的影响[J].中国肿瘤临床,2011,38(23):1427-1429.[4] 陈华友,黄静,蒋芝君,等.抗凝良药水蛭素的研究进展[J].生物学通报,2003,38(3):3-5.[5] 秦海娜,修志龙,张代佳,等.水蛭素聚乙二醇化及其体外抗凝活力分析[J].中国化学工程学报(英文版),2007,15(4):586-590.[6] 池小凤,许平辉,张晓莺.单剂量低分子肝素在血液灌流中抗凝问题的探讨[J].护士进修杂志,2007,22(15):1412-1413.[7] 赵志权,磨红,蒙洁英,等.阿加曲班与低分子肝素在连续性血液净化治疗抗凝中的对比研究[J].实用医学杂志,2010,26(11):2006-2008.[8] 张志宏,覃军,黄岚,等.儿童房间隔缺损封堵术后低分子肝素抗凝疗效分析[J].第三军医大学学报,2008,30(9):858-860. [9] 赵恒利,崔晞,郭瑞臣.水蛭素基础及临床研究发展状况[J].中国药学杂志,2006,41(5):321-324.[10] 刘答恩,李旋,张国佑,等.水蛭素抑制增生性瘢痕成纤维细胞的实验研究[J].中华烧伤杂志,2009,25(4):265-267.(杜原刚 编辑 )临床案例・ ・2011年急性阑尾炎误诊3例分析沈 祥(泰州市大泗镇卫生院，江苏 泰州 225321)中图分类号:R 574.61 文献标识码:B急性阑尾炎是常见外科急腹症之一，在一般医院占急腹症首位。
部分急腹症临床变现与急性阑尾炎相似相似，也有极少数阑尾炎首发症状一胃肠道症状为主，甚至心脏病临床表现出现，易误诊。
文献报道误诊率为12.8%，甚至达16%。
我院2008.01-2011.01有386例最后确诊急性阑尾炎，误诊9例，现将特殊误诊病例分析如下：1 临床资料1.1病例1卞XX，男，61岁，2010.03.14以急性右侧腹痛72小时入院就诊。
病例特点：① 男性，61岁，急性右下腹痛72h，伴恶心，未呕吐，轻度畏寒不发热；② 右下腹轻度压痛，麦氏点阳性，右肾叩击痛； ③ 辅助检查，血常规WBC 18.2×109/L Ｗ: 0.87 L:0.13 PLT:158×109/L B超：右肾结石 腹腔未见异常，急诊医生未经考虑诊断右肾结石，转碎石科碎石治疗，但碎石后仍持续右下腹痛。
辅以消炎等综合治疗，症状不减，渐加重，再次入院。
查体：右下腹肌紧张，压痛，反跳痛明显，诊断急性阑尾炎，并急诊手术，术中诊断坏疽性阑尾炎，术后加强抗感染治愈出院。
1.2病例2于XX，男，18岁 2010.10.15 以发热伴上腹痛，腹胀，恶心10小时入院。
病例特点：① 男性，18岁，发热，上腹痛，腹胀，恶心10h；② 发病前24h进食大量柿子；③ 查体：T：38.2℃ 上腹部彭隆,叩诊鼓音,振水音阳性,右下腹腹肌软,轻压痛；④ B超：胃部大量残留夜，腹腔未见异常，血WBC 16.8×109/L N: 0.82 L:0.17 PLT 208×109/L。
诊断急性胃肠炎，治疗禁食，补液，防止感染等综合治疗，第3天后腹痛明显加重，以右下腹明显，复诊右下腹肌紧张，压痛，反跳痛明显，诊断急性阑尾炎。
给予急诊手术，术中诊断化脓坏疽性阑尾炎，最后治愈出院。
1.3病例三包XX，女，52岁，因头晕，恶心，上腹痛24h入院。
病例特点：① 包爱梅，女，52岁，头晕，恶心，上腹痛24小时；② 既往高血压病史5年，最高达160/100mmHg，平时口服卡托普利降压，目前血压平稳，慢性胃病史10余年，经常复发，上腹痛口服雷尼替丁，症状缓解，此次发病服药无效；③ 查体：T：37.6℃ BP:90/60mmHg 心肺叩诊(-)上腹部轻压痛，右下腹腹肌软，压痛不明显；④ B超：肝胆改变 血常规WBC:12.8×109/L N:0.76 L:0.24 PLT:156×109/L RBC:4.2×1012/L。
诊断：①急性阑尾炎；②冠心病；③心律失常。
治疗：保护胃黏膜，活血化瘀，营养心肌等综合治疗，此后症状轻度缓解。
约18h后，症状加重，上腹痛，腹胀不能忍受，请市级医院内外科专家组集体会诊，疑以心脏夹层动脉瘤，冠脉CT排除诊断，考虑病情恶劣因素，转上海军区医院确诊急性阑尾炎，术后第5天治愈出院。
2 讨论2.1误诊分析临床诊断阑尾炎缺乏有效手段，主要依靠医生的临床经验，相对实验室检查结果的综合分析，故意误诊，分析本组误诊原因如下： ⑴ 对急性阑尾炎诊断没鉴别诊断部熟练；⑵ 病史采集不详细；⑶忽视相对症状和体征：部分医师仅满足早期发现一两项症状和体征，忽视其伴随症状，甚至对阑尾炎早期症状不熟练。
肾结石可出现上腹痛，恶心，呕吐，却忽视右下腹局部检查； ⑷ 忽视相关医技检查 ，急性阑尾炎外科急诊，急诊到手术时间相对较短，大多依靠病史体格检查，血常规作出诊断，如小儿肠系膜淋巴结炎引起右下腹痛，右腹部带状疱疹，甚至妇科急腹症易误诊急性阑尾炎，导致误诊，忽视必要；⑸ 诊断思路狭窄：部分医生对少见病缺乏认识，未考虑阑尾炎是否解释全部病情急于手术。
2.2防范误诊的措施⑴ 对首发症状非右下腹痛而是上腹痛，恶心，呕吐，不可忽视急性阑尾炎可能；⑵ 对首发症状右下腹痛注意详细询问病史，对女性患者询问月经史，生育史，仔细了解腹痛特点，诱因及伴随症状；⑶ 仔细鉴别诊断阑尾炎周围器官炎症，包括妇科炎症，回盲部炎症，泌尿系梗阻合并炎症，小肠憩室炎症，肠系膜淋巴结炎症；⑷ 还有一些少见：右侧肺炎，回盲部肿瘤，结肠憩室炎，带状疱疹，异位妊娠，黄体破裂，卵巢囊肿。
全面体格检查，完善相关医技检查，是防范误诊重要措施，谨慎选择手术治疗。
统计学报道，急性阑尾炎6h-24h 内行手术治疗，阑尾穿孔率无统计学差异。