? IHI的VCB主要包括以下 4点：(1)抬高床头保持 半卧位（ 300-450）； (2)每日唤醒和评估能否脱 机拔管；(3)预防应激性溃疡； (4)预防深静脉血 栓。
? 许多新的措施因可降低 VAP发病率而被加入到 VCB中，包括口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝 水、手卫生、戴手套、翻身、控制血糖在 8.3mmol/L 以下、洗必泰口腔护理等 .
? 可根据本单位具体情况和条件，制定适合自己有 效、安全并易于实施的 VCB
? 胃是口咽部革兰氏阴性定植菌的主要来源。
? 健康人胃PH低于2，基本无菌。当胃 PH大于4， 微生物在胃内大量繁殖。当 PH大于6，胃液内菌 落可增至 107CFU／ml以上，成为细菌侵入下呼 吸道的潜在感染源。因此，避免使用抑酸药，避 免胃液 PH 值升高，有助预防呼吸机相关性肺炎。
? 1、体温 ≥36.5且≤38.4=0 分
?
≥38.5 且≤38.9=1 分
?
≥39.0 且≤36.0=2 分
? 2、血白细胞计数（ x109/L）
?
≥4 且 ≤11=0 分
?
<4000 或>11000=1 分+杆状核 ≥500=+1 分
? 3、气道分泌物
?
气道分泌物 <14+=0 分
?
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
气道分泌物 ≥14+=1 分+脓性分泌物 =+1分
呼吸机相关性肺炎的诊断
? 一、依据病史（机械通气48小时以上，有 危险因素）、体格检查和X线胸片判断是否 存在肺炎。
? 二、明确感染的病原微生物
呼吸机相关性肺炎的诊断
? 临床诊断标准。 ? 1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴
影。 ? 2．如同时满足下述至少 2项可考虑诊断 VAP：(1)
? 卫生保健相关性肺炎：1、最近90天内住院超过2天；2、 居住在护理之家或长期护理机构者；3、接受透析治疗者； 4、接受家庭输液治疗（抗生素）；5、接受过伤口处理者； 6、家庭成员携带多耐药菌者。
? 目前认为，在医院获得性感染（包括医院获得性肺炎、血 源性感染、泌尿系感染、外科伤口感染、导管相关性感染） 所致死亡中，医院获得性肺炎是主要死因。
合理选择抗菌药物治疗鲍曼不动杆 菌
? 全耐药鲍曼不动杆菌 常需通过联合药敏筛选有效的抗菌 药物联合治疗。
? 多重耐药细菌(multi-drug resistant bacteria MDR) ： 多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以 上耐药。
? .广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几 乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感， 革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
? 4、氧和情况
?
>240 或ARDS=0 分
?
≤240且无ARDS 证据=2分
? 5、X线胸片
?
无侵润影 =0分
?
弥漫性（或斑片状）侵润 =1分
?
局限性侵润 =2分
? 6、气道吸取标本的培养（半定量： 0 -1 -2 或3+）
?
培养致病菌 ≤1+或未生长 =0分
? 培养致病菌 >1+=1 分+革兰染色发现相同致病菌 >1+=+1 分
? 总分为 12分，机械通气情况下临床肺部感染评分 >6分提示存在呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎病原学诊断方法
? 1、气道内吸引； ? 2、经纤维支气管镜方法采样，如支气管镜肺泡灌
洗、保护性毛刷； ? 3、血培养和胸腔积液培养； ? 4、经纤维支气管镜肺活检和开胸肺活检 ? 5、尸检； ? 6、其他，如盲法保护性毛刷、盲法支气管肺泡灌
? 2、多重耐药鲍曼不动杆菌感染：依据药敏寻找头孢哌酮/ 舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合 应用氨基糖苷类或氟喹诺酮。
? 3、广泛耐药鲍曼不动杆菌感染：常用两联或三联。两联 方案1、舒巴坦含舒巴坦的复方制剂为基础的联合米诺环 素、多黏霉素E、氨基糖苷类、碳青霉烯类；2、以多黏霉 素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类；3、以 替加环素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类、 多黏霉素E、喹诺酮类、氨基糖苷类。三联方案：含舒巴 坦复方制剂+多西环素+碳青霉烯类；亚胺培南+利福平+ 多黏霉素或妥布霉素
100
80
60
40
20
0
ETA
PSB
BAL
特异性
69
90
82
敏感性
57
50
65
特异性 敏感性
推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高 但与上述有创检查方法相比，ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。
合理选择抗菌药物治疗鲍曼不动杆
菌
? 1、非多重耐药鲍曼不动杆菌感染： 可依据药敏结果选用 β内酰胺类抗生素
洗等。 ? 前三项临床常用
? ETA（气管导管内吸引）常以定量培养分离 细菌菌落计数≥105CFU／ml为阳性阈值 PSB（经气管镜保护性毛刷）以定量培养 分离细菌菌落计数≥103 CFU／ml为阳性 阈值 BAL（经气管镜支气管肺泡灌洗）以定量培 养分离细菌菌落计数≥104CFU／ml为阳性 阈值
体温>38％或<36℃；(2)外周血白细胞计数 >10×109／L或<4×109／L；(3)气管支气管 内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘 迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。 ? 而临床肺部感染评分 (CPIS)可行性好，能对 VAP 的诊断量化，有助于临床诊断 VAP
诊断呼吸机相关性肺炎的临床感染评分标准
? 泛耐药细菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)：泛 耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏 阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐 药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部 抗菌药物耐药
呼吸机相关性肺炎的非抗生素防治 集束化措施
? 机械通气患者的 VCB最早由美国健康促进研究所 (IHI)提出.
医院获得性肺炎和呼吸机 相关性肺炎
武警医院ICU
一、定义
? 医院获得性肺炎（HAP）患者住院期间发生的肺实质感染， 指入院时既不存在，也不处于潜伏期的感染.包括呼吸机 相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。
? 呼吸机相关性肺炎（VAP）气管插管或气管切开患者在接 受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的 肺炎，仍属VAP