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药敏试验敏感抗菌素依次为
➢ 为泰能
➢ 丁胺卡那霉素
➢ 头孢他啶
➢ 哌拉西林舒巴坦钠。 没有痰培养结果前均先使 用哌拉西林舒巴坦钠，根据肾功能情况决定是否加 用丁胺卡那霉素， 如果初始感染较重，全身状况 较差，一旦疑诊即改用头孢他啶
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有培养及药敏结果后根据情况使用敏感抗菌 素，药敏耐药性最低的抗菌素泰能为最终选 择，所以一般在其它抗菌素疗效差或起效慢 而病情较重时使用。抗菌素的使用以痰培养 及药敏为指导，及时更换敏感抗菌素及合理 的联合用药尤为重要
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2、 非严格无菌操作及管路管理不当
非严格无菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途径, 在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达 2×105 CFU/ml，是引发VAP的重要污染源
不同病人不能使用没有消毒的同一套管路
同一病人如果要长期使用呼吸机，7d更换1次呼吸 机管路，必要时行气管切开
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治疗VAP的要素
➢ 及时更换管路（一周） ➢ 正确有效地使用抗菌素 ➢ 有效的整体维护
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怀疑有VAP，均应立即 ✓ 更换管路 ✓ 对呼吸机进行清洁消毒 ✓ 气管切开，可以有效地清除气管内痰液，
且减少气管内痰渍及细菌生长环境
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正确有效地使用抗菌素
因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用 抗菌素预防感染，一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌 素，并立即行痰培养及药敏检查。一般情况下痰培 养一次即会有阳性结果，但因为取样问题或全身使 用抗菌素的原因，1次培养可能为阴性，必要时要 培养2次或3次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时 痰培养及药敏结果非常重要
呼吸机相关性肺炎（VAP）的防 治策略
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概念
呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated
Pneumonia ,VAP)是指在与呼吸机使用相关 的院内获得性肺炎，是机械通气过程中常见 而又严重的并发症之一。不同医院中呼吸机 相关性肺炎病死率为24％～76％
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➢ 患者全身重要脏器功能的维护及全身营养 状况的改善
➢ 使用呼吸机超过2d均应通过鼻导管或/和深 静脉给予营养支持
➢ 合并糖尿病者要有效地控制血糖，水平控制 在6～9mmol/L
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VAP的治疗
近年来相关文献表明，7d更换呼吸机管道能 有效地
✓ 预防VAP的发生 ✓ 降低机械通气患者病死率 ✓ 缩短患者住院时间 ✓ 减少患者住院费用 ✓ 减少医务人员的工作量
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诊断方法
➢ 使用呼吸机前无肺部炎症史 ➢ 使用呼吸机过程中持续发热 ➢ 化验检查血白细胞水平升高，中性粒细胞比
例升高 ➢ 床旁X光片示肺部斑片状影 ➢ 痰多，粘稠，痰细菌培养阳性
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细菌培养杆菌阳性主要为绿脓杆菌，其次为 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌
球菌主要为为金黄色葡萄球菌，药敏试验敏 感抗菌素主要为泰能
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正确使用呼吸机集水瓶是有效预防VAP的措 施：
✓ 将管路上的集水瓶放在呼吸管路的最低位并 及时排空
✓ 尽量减少管道的移动，防止污染的冷凝水反 流至患者的肺部
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3、全身抵抗力下降
由于患者的原发疾病和/或使用呼吸机时不 能进食，特别是合并糖尿病时，其全身抵抗 力下降是VAP发生的重要诱因
床旁X光片双肺斑片影，为单肺斑片影
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VAP 发生机制
呼吸机的使用与VAP 使用呼吸机时，直接的 气管插管或气管切开插管，使气体直接经呼 吸机管道进入了气管，鼻腔和口腔的生理防 御功能自动消失
插管及吸痰时负压对气管粘膜的损伤，降低 了局部抵抗力
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非生理状态的正压通气抑制呼吸道纤毛正常 运动，痰液排出受阻
咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制，气道对微生 物强大防御性反射消失
以及呕吐物误吸，胃液对气管粘膜的损伤
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VAP的危险因素及其预防
1、 呼吸机使用时间过长
据统计，机械通气数小时后呼吸机管道系统 就被污染，在整个机械通气过程中，VAP危 险性平均每天增加1％～3％，所以尽可能缩 短呼吸机使用时间是预防VAP的必要手段
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抗菌素使用过程中一定要注意患者肝肾功能 状况，如果肾功能不全或用药过程中出现肾 功能不全要及时更换药物
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整体维护 Leabharlann 于这类患者自身的疾病，不能进食，合并VAP后的发热反应及细菌毒素均会对患者的全 身状况造成严重影响，应进行整体维护： ➢ 重要脏器功能维护 ➢ 控制高血糖 ➢ 静脉高营养 ➢ 水电酸硷平衡维护 ➢ 防止VAP加重导致死亡
➢ 2、防止口咽部分泌物吸入 半卧位 经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免返流 使用鼻十二指肠、空肠管 使用ETT管，能进行声门下吸引
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➢ 3、保护胃黏膜的特性 尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃黏膜保护剂 治疗休克和低氧血症
➢ 4、减少外源性污染 合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率
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预防VAP的有效途径
➢ 不同病人不使用同一套管路 ➢ 同一病人7d更换呼吸机管道 ➢ 提高医护人员的无菌观念 ➢ 加强呼吸机特别是管道系统的管理 ➢ 床头摇高形成30-45°：VAP发生率仰卧23%，
半卧5%
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防止下呼吸道感染措施
➢ 1、降低口咽部和上消化道细菌定植： 经常口腔卫生 选择性消化道脱污染 通气时间较长的病人避免鼻腔插管