呼吸机相关性肺炎防治指南
2、防止口咽部分泌物吸入 半卧位 经常校正鼻饲管位子,调整进食速度和量以避免返流 使用鼻十二指肠、空肠管 使能肠内营养 使用硫糖铝,胃黏膜保护剂 治疗休克和低氧血症
4、减少外源性污染 合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率
治疗VAP的要素
及时更换管路(一周) 正确有效地使用抗菌素 有效的整体维护
2、 非严格无菌操作及管路管理不当
非严格无菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途径, 在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达 2×105 CFU/ml,是引发VAP的重要污染源
不同病人不能使用没有消毒的同一套管路
同一病人如果要长期使用呼吸机,7d更换1次呼吸 机管路,必要时行气管切开
正确使用呼吸机集水瓶是有效预防VAP的措 施:
例升高 床旁X光片示肺部斑片状影 痰多,粘稠,痰细菌培养阳性
细菌培养杆菌阳性主要为绿脓杆菌,其次为 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌
球菌主要为为金黄色葡萄球菌,药敏试验敏 感抗菌素主要为泰能
床旁X光片双肺斑片影,为单肺斑片影
VAP 发生机制
呼吸机的使用与VAP 使用呼吸机时,直接的 气管插管或气管切开插管,使气体直接经呼 吸机管道进入了气管,鼻腔和口腔的生理防 御功能自动消失
呼吸机相关性肺炎(VAP)的防 治策略
概念
呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated
Pneumonia ,VAP)是指在与呼吸机使用相关 的院内获得性肺炎,是机械通气过程中常见 而又严重的并发症之一。不同医院中呼吸机 相关性肺炎病死率为24%~76%
诊断方法
使用呼吸机前无肺部炎症史 使用呼吸机过程中持续发热 化验检查血白细胞水平升高,中性粒细胞比
将管路上的集水瓶放在呼吸管路的最低位并 及时排空
尽量减少管道的移动,防止污染的冷凝水反 流至患者的肺部
3、全身抵抗力下降
由于患者的原发疾病和/或使用呼吸机时不 能进食,特别是合并糖尿病时,其全身抵抗 力下降是VAP发生的重要诱因
患者全身重要脏器功能的维护及全身营养 状况的改善
使用呼吸机超过2d均应通过鼻导管或/和深 静脉给予营养支持
插管及吸痰时负压对气管粘膜的损伤,降低 了局部抵抗力
非生理状态的正压通气抑制呼吸道纤毛正常 运动,痰液排出受阻
咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制,气道对微生 物强大防御性反射消失
以及呕吐物误吸,胃液对气管粘膜的损伤
VAP的危险因素及其预防
1、 呼吸机使用时间过长
据统计,机械通气数小时后呼吸机管道系统 就被污染,在整个机械通气过程中,VAP危 险性平均每天增加1%~3%,所以尽可能缩 短呼吸机使用时间是预防VAP的必要手段
合并糖尿病者要有效地控制血糖,水平控制 在6~9mmol/L
VAP的治疗
近年来相关文献表明,7d更换呼吸机管道能 有效地
预防VAP的发生 降低机械通气患者病死率 缩短患者住院时间 减少患者住院费用 减少医务人员的工作量
怀疑有VAP,均应立即 更换管路 对呼吸机进行清洁消毒 气管切开,可以有效地清除气管内痰液,
且减少气管内痰渍及细菌生长环境
正确有效地使用抗菌素
因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用 抗菌素预防感染,一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌 素,并立即行痰培养及药敏检查。一般情况下痰培 养一次即会有阳性结果,但因为取样问题或全身使 用抗菌素的原因,1次培养可能为阴性,必要时要 培养2次或3次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时 痰培养及药敏结果非常重要
预防VAP的有效途径
不同病人不使用同一套管路 同一病人7d更换呼吸机管道 提高医护人员的无菌观念 加强呼吸机特别是管道系统的管理 床头摇高形成30-45°:VAP发生率仰卧23%,
半卧5%
防止下呼吸道感染措施
1、降低口咽部和上消化道细菌定植: 经常口腔卫生 选择性消化道脱污染 通气时间较长的病人避免鼻腔插管
药敏试验敏感抗菌素依次为
为泰能
丁胺卡那霉素
头孢他啶
哌拉西林舒巴坦钠。 没有痰培养结果前均先使 用哌拉西林舒巴坦钠,根据肾功能情况决定是否加 用丁胺卡那霉素, 如果初始感染较重,全身状况 较差,一旦疑诊即改用头孢他啶
有培养及药敏结果后根据情况使用敏感抗菌 素,药敏耐药性最低的抗菌素泰能为最终选 择,所以一般在其它抗菌素疗效差或起效慢 而病情较重时使用。抗菌素的使用以痰培养 及药敏为指导,及时更换敏感抗菌素及合理 的联合用药尤为重要
抗菌素使用过程中一定要注意患者肝肾功能 状况,如果肾功能不全或用药过程中出现肾 功能不全要及时更换药物
整体维护 由于这类患者自身的疾病,不能进食,
合并VAP后的发热反应及细菌毒素均会对患者的全 身状况造成严重影响,应进行整体维护: 重要脏器功能维护 控制高血糖 静脉高营养 水电酸硷平衡维护 防止VAP加重导致死亡