1、政策
确定以下项目为重点监控的工作内容，包括尿道相关性感染，进行该项目的目标性监测程序。

2、目的
2.1尿道（尿道内插导尿管/留置尿管引起的相关性感染）医院感染率，以掌握本院科室医院感染发病率及多发部位，高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2.2向医务人员反馈治疗或操作的危险性。

3、目标
3.1尿道插管相关性的医院感染率控制在合理范围。

3.2防止或减少医院感染、传染病暴发。

4、管理监控机构
4.1各临床科室、院感科每月负责全院的检查、统计、原因查找形成报表，报院感控制委员会，院感科每月进行检查、监督和不定期抽查、改进措施的制定。

医务科、护理部参与检查和行动落实督导。

4.2院感科负责监控、收集资料、医院感染控制委员会检查监督，医务科、护理部、总务科等相关部门共同参与检查和行动落实督导，一旦发现严重事件，相关部门/科室及时上报院感科和医院感染管理委
员会、院感科及时向相关职能科室通报，共同制定预防和控制措施。

5、检查依据
《感染管理手册》
6、监控方式和检查频率
6.1医院感染和传染病病例
6.1.1临床科室自查，每天填写使用留置尿管插管病人“监测表”，每月25日前交至院感科。

6.1.2各科医生、护士、检验科报告：发现疑似或确诊的感染病例在24小时内按《医院感染与报告控制制度》、《法定报告传染病管理制度》程序，经主治医生及时向本科室医院感染监控小组负责人（既科主任）报告，并填写“报告卡”报院感科（班外时间、节假日按上述两个制度程序报告）。

6.1.3医院感染或传染病暴发、流行：各科室/部门、院感科如发现同一区域出现医院感染同源感染3例或3例以上（说明：重要病原体1例）、传染病超过《医院突发传染病事件应急预案医院感染管制规程》中分类及时评估标准，立即上报医院感染管理委员会、院长、医务科、护理部等相关部门同时参与预防和控制，院感科接报告后立即核实、监督检查。

6.1.4院感科每天查询出入院病人疾病诊断等动向，检验科每月查阅现患病人（检查重点：感染性疾病病人（含传染病病人）、尿管、动静脉置管病人等），以发现感染病例，督促科室做好消毒隔离和控制措施，并深入相关科室，核实感染病例及消毒隔离执行情况。

6.1.5每月院感科检查出院病历再次补齐感染病例资料，将收集的资料，进行统计、原因查找形成全院报表。

6.1.6院感科负责监控、收集资料、统计分析，指导改进措施的制定，跟进整改结果。

医务科、护理部等参与检查和行动落实督导。

7、检查内容
使用尿道内插管（尿管/留置尿管）引起的泌尿道感染引起的相关性感染率为重点。

7.1尿道相关性感染（含留置导尿、尿道、膀胱、输尿管镜、各种尿路引流及其护理等有关侵入性的操作和设备引起的感染），有关消毒操作不当引起的感染。

8、使用范围
8.1使用尿道内插导管置管所有住院病人。

9、检查结果与数据处理
9.1月统计数据按下列公式计算
插管相关性泌尿道感染率（‰）
院感科进行数据统计和分析。

10、质量改进程序
持续对目标监测项目进行监测，经综合分析，发现缺陷，形成报告及
整改意见进行通报相关职能科室，上报院领导，通报全院职工，并进
行流程改进。