HSE目标、指标和管理方案规划表年度目标
指标
总负责: 绩
效参数：
26
环境因素检查表
编号：HSE106-B01
环境因素识别评价表
编号：HSE106-B02
审批: 日期:
重大影响环境因素及控制措施清单
编号：HSE106-B02
编号：HSE106-B02
受检单位签字隐患部位:
隐患情况:
整改要求:
限定完成时间: 签发单位: 隐患整改通知书
编号：HSE107-B01
检查时间
签发人:
编号：HSE107-B02
整改单位 违章处理或隐患整改情况: 隐患整改反馈单
时间
（整改单位盖
章）
整改责任人 复验人
HSE法律法规、标准及其他要求清单
编号：HSE108-B01
HSE法律法规、标准及其他要求符合性评审记录
单位: 评审日期: 编号：HSE108-B02
编号：HSE109-B01
35
承包商HSE 管理机制检查清单
承包商安全、环境、健康培训计划
HSE规章制度和操作
规程
承包商HSE资格预审记录
编号：HSE109-B02
38
预审部门:记录人:
编号：HSE109-B02
39
合格承包商名录
编号：HSE109-B02
40
编号：HSE109-B02 41
承包商施工现场检查记录
编号：HSE109-B04
承包商HSE表现评价记录
编号：HSE109-B05
评审部门:记录人:年月日
供应商HSE资格预审记录
编号：HSE110-B01
44
预审部门:记录人:
编号：HSE110-B01
45
采购物资HSE风险评价表
编号：HSE110-B02
46
47
合格供应商名录编号：HSE110-B02
编号：HSE110-B02编制: 批准: 日期:
49
供应商HSE表现评价表
编号：HSE110-B02
50
评价时间:
评价人:
51
技术交底记录
编号：HSE112-B01
52
编号：HSE112-B02
2、此证有效时间为10天，作业人员变更需重新办理。
3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带,
53
高处作业票
注：1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。
二联由审批人留存，保留三个月。
起重、吊装作业工作票
编号：HSE112-B03
注：1、批准人必须是项目负责人、施工负责人或吊装工程师。
2、此证有效期为一次吊装过程。
3、此证为二联，一联为作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。
54
编号：HSE112-B03 注：1、批准人必须是项目负责人、施工负责人或吊装工程师。
2、此证有效期为一次吊装过程。
3、此证为二联，一联为作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。
大件、非常规运输作业票
编号：HSE112-B04
2、此证有效期为一次运输过程。
3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人注：1、批准人必须是交通安全办公室负责人，监护人为分公司安全人员。
员
保存。
编号：HSE112-B05
2、此证有效期为一次脚手架搭设过程。
3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安
脚手架搭设作业票
注：1、批准人必须是施工单位负责人，监护人为施工单位安全人员。
全人员保存。
临时用电票
编号：HSE112-B06
1、本票一式三份，由用电人、供电主管部门、供电执行部门各一份。
2、本票保存期为三个月。
3、用电结束后，第一联由供电执行部门签字后，由用电执行人交供电主管部门。
编号：HSE112-B06
用火票
编号：HSE112-B07 申请用 施工 装置 用火 用火时间 年 月
日 时至 年 月
日 时
用 火 人 工种 姓名
级别
用火监
护人
工种
姓名
岗位（级别）
火单位 单位 区域
部位
用火补充措施: 签字: 用火分析数据 施工单位安全负责人
管区安全监督人员
注：1此火票签发按用火规定手续办理。
签字:
2、 监护人有权随时终止用火，所列措施如没完全落实，用火人可拒绝用火。
3、 与本次用火有关的具体措施划“2” 。
土石方作业票
编号：HSE112-B06
设备名称 作业人姓名 作业时间
进入设备作业票
自 年 月 日 时分 至 年 月 日 时
分
作业单位 作业地点
作业内容
编号：HSE112-B09
爆炸分析
氧含量分析
毒害物质分析
数值
结论
时间 分析人
毒害物质不超过国家标 准
“车间空气中有毒有 害物质最高允许浓度”。
例：mg/m ，苯：40； 溶剂汽油：350;二氧化
碳：15;液化石油汽： 1000; 丁烯：100;硫化 氢：10 *爆炸下限＞ 4%寸，浓度应V 0.5% ;爆炸下限V 4%时，浓度应V 0.2%;氧含量应为19.5-23.5%。
安全措施：
1所有与设备有联系的阀门、管线加盲板断开，进行工艺吹扫蒸煮。
设备打开通气孔自然通风两小 时以上。
确认人： 必须配戴呼吸器。
（①过滤式；②空气呼吸器） 确认人： 必须采取强制通风；缺氧时严禁通氧气补氧。
确认人： 必须使用不产生火化的工具。
确认人： 带有搅拌机等转动设备的必须切断电源，在开关上挂警示牌并办理停电票证。
确认人： 所有照明应使用安全电压，电线绝缘良好。
特别潮湿场所和金属设备内作业，行灯电压应 2 3 4 5 以下。
使用手持电动工具应有漏电保护。
进入设备内作业，外面需由专人监护；并规定相互联络方法和信号。
设备出入口内外无障碍物，保证畅通无阻。
盛装能产生自聚物的的设备要求按规定蒸煮和做聚合物试验。
严禁使用吊车、卷扬机运送作业人员。
作业人员必须穿符合安全规定的劳动服装和防护器具。
设备外配备一定数量的应急救护用具。
设备外配备一定数量的灭火器材。
作业前后登记清点人员、工具、材料等，防止遗留在设备内。
7 8 9 10 11
12 13 14 15
为作业负责人 为作业负责人 为作业负责人
为作业负责人
24V 及 确认人：为作业负责人 确认人： 确认人： 确认人： 确认人：
确认人：
确认人：
确认人：
确认人：
为作业负责人 为作业负责人 为作业负责人 为作业负责人 为作业负责人 为作业负责人 为作业负责人 为作业负责人 对进设备作业人员及监护人进行安全应急处理、救护方法等方面教育，并明确每个人的职责。
确认人：
确认人：由作业负责人负责
16 其它补充措施: 涉及到其它作业按有关规定办票。
确认人:
作业负责人签字 第二联 监护人签字
第一联
技术人意见 车间领导审批签字
第三联
注：1、此作业票按进设备作业规定手续办理；
与本次作业有关的具体措施后划 “2”。
编号：HSE112-B06
占用、破断道路作业证
企业内部地面开挖、掘进、钻孔、打桩、爆破等破土作业必须办理破土作业许可证
许可证应在作业开始日之前三天提交，紧急情况例外
申请作业单位 工程名称 施工单位 施工地点
施工负责人姓名 作业负责人 作业内容
如果作业条件变化、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废
电话 作业人员
消防器材登记表
编号：HSE112-B06
编号：HSE112-B06
消防设施一览表
编号:HSE112-B12。