身体健康状况
是否有既往病史
否□ 是□：___________
(如心脏病、高血压、肺结核、哮喘肾炎等）
能否适合参加激烈体育运动
能□
否□
家长签名：_
备注：1、在相应选项后面的“□”打“√”；2、上表须按真实情况填写，并于２月２０日前上交班主任存档。
政教处
二〇一二年二月十日
能否适合参加激烈体育运动
能□
否□
家长签名：_
备注：1、在相应选项后面的“□”打“√”；2、上表须按真实情况填写，并于２月２０日前上交班主任存档。
政教处
二〇一二年二月十日
பைடு நூலகம்X X中学学生情况基本调查表
姓名
性别
民族
出生日期
家庭地址
电话
父亲姓名
工作单位
手机
母亲姓名
工作单位
手机
来校方式
步行□、骑自行车□、父母接送□、乘坐公交车□、骑电动车□、骑摩托车□其它：___________
X X中学学生基本情况调查表
姓名
性别
民族
出生日期
家庭地址
电话
父亲姓名
工作单位
手机
母亲姓名
工作单位
手机
来校方式
步行□、骑自行车□、父母接送□、乘坐公交车□、骑电动车□、骑摩托车□其它：___________
身体健康状况
是否有既往病史
否□ 是□：___________
(如心脏病、高血压、肺结核、哮喘肾炎等）