送教服务学生基本情况调查表
一、基本信息
1、学生姓名性别出生年月年月日身高体重家庭住址
监护人姓名联系电话
2、营养状况（体貌）过瘦偏瘦正常
偏胖过胖
3、残疾证号身份证号码
残疾类型智力残疾视力残疾听力残疾
肢体残疾言语残疾精神残疾
多重残疾残疾等级
4、伴随障碍无
视觉障碍部位右眼左眼双眼
听觉障碍部位右耳左耳双耳
肢体障碍部位障碍情况
语言障碍障碍情况
身体病弱障碍部位障碍情况
严重行为、情绪障碍：攻击退缩
自伤其他
其他障碍情况
目前接受特殊治疗：无有（内容）
5、个案与人相处情形：正常异常
二、家长对儿童的期待
家长第一期望：
家长第二期望：
家长第三期望：
备注：
1、本表由送教服务教师入户调查时填写。

2、本表填写后应并入送教服务学生成长档案。