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心理服务协议

心理咨询服务协议

甲方:xxxxxx乙方:xxxxxxxx

心理咨询师xxxx团队(以下简称甲方)与xxxxxxxx(以下简称乙方)本着平等真诚互信互利的原则,就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商,达成如下协议:

一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法律法规为乙方提供心理咨询服务。

二、甲方向乙方收取一定的咨询费作为报酬,收费标准为人民币10000元(壹万元整)/月。合作时间为2017年9月1日至2017年12月31日。

三、咨询时,乙方有责任向甲方如实详尽提供个人相关资料;由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方提供的资料保密。如甲方将乙方提供的资料用于对乙方进行心理咨询之外的其他用途,须征得乙方的同意,未征得乙方同意而造成的不良后果由甲方负责。

五、甲方须为乙方提供专业、有效的咨询,乙方在咨询中需积极配合甲方,双方须相互支持、相互尊重。双方须遵守在心理咨询前和咨询过程中达成的口头或者书面约定。如乙方有无故缺席、迟到、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员

等破坏咨询关系的言行,其造成的后果由乙方负责;如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良,其造成的后果由甲方负责。

六、咨询过程所需的额外物料,由甲方提出要求,乙方负责采购并承担相应费用。

七、双方协商确定的心理咨询服务方式为上门服务。乙方每月为xxxxxxx国际病区提供四次心理咨询服务,每次一天。xxxxx医生每月至少亲自提供两次心理咨询服务,另外两次可由xxxxxx医生指定的相关人员完成,双方中的任何一方如有特殊情况,需变更咨询时间,须至少提前2天通知对方。

八、双方中的任何一方在决定提前退出咨询、暂停或终止咨询时,须向另一方提前通知并说明原因。

九、双方共同遵守上述条款,双方协商一致可对本协议的内容进行补充和修改。本协议自双方签字之日起生效。

十、本协议一式两份,甲乙双方各持一份。

甲方:xxxxxxxxx

签字:

日期:

联系方式:乙方:xxxxxxxxx

签字:

日期:

联系方式:

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