合同编号:

心理咨询协议书

(最新版)

甲方：

乙方：

签订地点：

签订日期：年月日

说明：本文为word格式，下载后可直接打印使用

本协议是心理咨询与来访者就心理咨

询服务的合约。心理咨询师不会带有任何的偏见，为您提供专业的服务。

为了保证心理咨询的效果，以下是和来访者建立心理咨询与治疗关系将要涉及的一些基本问题，请您仔细审核。如有异议，请当场提出并与小组成员商定。协议一经双方签字确认，将是双方的共同约定。

心理咨询目标：

一、您主动寻求心理咨询与治疗的专业帮助，通过心理咨询师提供的帮助您希望达成以下目标：

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咨访关系建立：

1、我们的咨访关系是自愿建立的，双方都有因故组成和解除关系的自由和权利。

咨询时间预约：

2、您于年月日在预约后咨访关系正式建立。约定每周心理咨询1次，每次50-60分钟；

3、具体心理咨询的时间和频率视您的情况和需要可商议决定。每次心理咨询结束时都将会约定下次心理咨询的时间（或固定每周同一时间）。

咨询方式选择：

4、经协商约定，此心理咨询服务为面对面的咨询，偶尔不便时辅助电话咨询。