申请事由（含执业年限、执业经历、受聘现技术职称时间等）
申请人签名： 年 月 日
科室讨论意见：
科主任签字/盖章：
年 月 日
医务部意见：
医务部主任签字/盖章：
年 月 日
分管院长意见：
分管院长签字/盖章：
年 月 日
XX医院
医疗技术授权与再授权表
姓名
性别
年龄
最高学历
专业技术职务
工作年限
申请时间
专业
资格证号
执业证号
医师级别
（√）
低年资住院医师 □ 高年资住院医师 □
低年资主治医师 □ 高年资主治医师任医师 □
主任医师 □
申请医疗技术级别
（请选择√）
医疗技术级别：
一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □