加巴喷丁
➢ 开始剂量300mg （老人100mg）1次/日；第二天 600mg，2次/日；第三天900mg，3次/日；睡觉前 服用。如果仍未达到效果，剂量可进一步增加。一 般900-1200效果明显； 达到1800 - 3600 mg/d,病 人可以较好耐受，但已有报道4200 mg的剂量。
➢ 加巴喷丁具有很好的耐受性和极少的严重不良反应。
神经病理性疼痛的药物治疗
崔剑 2013年06月06日
概念
➢国际疼痛研究协会(IASP)将神经病理性 疼痛定义为周围和（或）中枢神经系统、 原发和（或）继发性损害、功能障碍或 短暂性紊乱引起的疼痛。
➢其发病机制与中枢神经系统损伤或疾病 诱发的中枢敏化、神经元异常兴奋导致 神经递质过度释放有关。
➢根据神经系统发生原发性损害或功能障 碍的部位，可分为外周性神经病理性疼
药物治疗
➢异位放电和灶性神经炎症是产生神经病 理性疼痛的主要原因，因此药物治疗也 集中于尽力纠正这些异常情况 。
➢目前神经病理性疼痛的治疗药物主要有 抗癫痫药、三环类抗抑郁药、局麻药、 阿片类镇痛药。
抗癫痫药物
➢抗癫痫药治疗神经病理性疼痛的主要机制: 减少神经元Na+和Ca2+的内流,直接和间接 加强GABA的抑制作用,通过消耗神经递质谷 氨酸的存储或阻断谷氨酸的NMDA受体(N-甲 基-D-天冬氨酸受体)作用位点以减少兴奋 性神经递质谷氨酸的活性。
痛和中枢性神经病理性疼痛两种。带状 疱疹后神经痛（PHN）和糖尿病性周围 神经痛(DPN)是最具有代表性的外周性神 经病理性疼痛，中枢性神经病理性疼痛 常见的是卒中后神经痛。
诊断
➢神经病理性疼痛量表（ Neuropathic pain scale,NPS）包括10项疼痛描述符号（剧
烈、尖锐、灼热、钝样、寒冷、敏感、 不舒服、瘙痒、深部和体表），是精确 有效的评估工具 。 ➢NPS为临床医师提供了评估疼痛程度的 工具，还可以用来评价治疗效果。
➢分类：钠通道阻滞性抗癫痫药物
➢
非阻滞钠通道的抗癫痫药物
抗 癫 痫 药 物-钠通道阻滞性抗癫痫 药物
卡马西平（carbamazepine）
➢ 是治疗三叉神经痛的一线药物。
➢ 研究显示卡马西平治疗多种神经病理性疼痛有 效，开始100mg，2次/日；第二日后每隔一日 增加100～200mg，直到疼痛缓解，维持量剂 量400-800mg/day ，分次服用；最高量不超过 1200mg/day。
➢有研究报道拉莫三秦用于治疗糖尿病神 经病变、中枢性疼痛、HIV-相关神经病 变有效果。
➢拉莫三秦的缺点是出疹的发生率相对较 高和药物之间的相互作用。
苯妥英钠（phenytoin）
➢剂量200-300mg/day。
➢缺点是其复杂作用的影响。
(desipramine) 3.选择性去甲肾上腺素重吸收抑制药（SNRI）比如氟
诊断
➢异 常 性 疼 痛 (allodynia) 和 痛 觉 过 敏 (Hyperalgesia)是对神经病理性疼痛病人 进行物理检查所见的两项重要症状 。
➢总和(Summation)和感觉后效应(After sensation)： 开始时病人可能不能感觉 到针刺（感觉缺失），但是在针刺几次 后，感觉变得特别疼痛，这种现象成为 总和。如果针刺停止后疼痛感觉仍存留 几秒钟到几分钟，这种现象称为感觉后。
抗 癫 痫 药 物之间的效果考虑
➢卡马西平是治疗三叉神经痛的一线药物, 但是对糖尿病神经病变效果较差。
➢加巴喷丁对治疗糖尿病性周围神经痛和带 状疱疹后神经痛效果尤其明显。
➢拉莫三秦对缓解顽固性三叉神经痛、HIV 神经病变性疼痛和中风后中枢性疼痛有 效。
➢另外与其他抗癫 痫 药比较，加巴喷丁副 作用小。
➢现在已很少使用 。
抗 癫 痫 药 物-非阻滞钠通道的抗癫痫 药物
包括：
➢加巴喷丁（gabapentin） ➢丙戊酸（valproic acid） ➢普瑞巴林（Pregabalin）
加巴喷丁
➢加巴喷丁是新型抗癫痫药物，目前已成
为治疗神经病理性疼痛的一线药物。
➢加巴喷丁不经肝、肾代谢，经尿以原形 排出，故不会诱导或抑制肝脏微粒体酶 。
➢抗癫 痫 药之间的疗效还需要进一步的临 床研究。
抗抑郁药物
分为：
1.三环类抗抑郁药（cyclic antidepressants，TCAs） 包括丙米嗪（imipramine）、阿米替林（ amitriptyline）
2.选择性血清素重吸收抑制药（selective serotonin
reuptake inhibitors,SSRIs）比如去甲丙咪嗪
丙戊酸（valproic acid）和双丙戊酸钠（ divalproex）
➢丙戊酸增加GABA能的传递、增加脑内 GABA浓度和改变脑内兴奋性氨基酸水平 。
➢不良反应：镇静、胃肠道反应、脱发、 肝功异常、抑制血小板聚集和药物间相 互作用
➢副作用和严重的毒性反应限制了丙戊酸 在慢性疼痛治疗中的应用 。
➢ 卡马西平主要副作用是镇静、共济失调、肝功 能损害、药物的相互作用和罕见再生障碍性贫 血，需要不断监测血常规 。
拉莫三秦（lamotrigine）
➢通过阻滞电压依赖性钠通道和抑制周围 神经产生的异位冲动，减少中枢兴奋性 递质谷氨酸和天冬氨酸的释放。
➢300-400mg/day,治疗中枢性疼痛以及三 叉神经痛 效果明确。
➢ 加巴喷丁常见副作用嗜睡（15.2%)、眩晕(10.9%)、 无力(6.0%),最严重是惊厥(0.9%)。
➢ 加巴喷丁的优点是易于监测、严重副作用的发生率 较低以及多项安慰剂-对照研究显示治疗效果明确 。
普瑞巴林
➢普瑞巴林结构和作用与加巴喷丁相似，也是γ －氨基丁酸（GABA）的衍生物。
➢与加巴喷丁比较，普瑞巴林起始剂量 150mg/d，即可起效，服药方便。不良反应 较轻，主要有头晕、嗜睡和周围性水肿如脚 踝水肿。FDA批准普瑞巴林的适应症有：糖 尿病性外周神经痛、疱疹后神经痛、辅助治 疗成人癫痫部分发作患者、纤维肌痛。2010 英国NICE指南中，普瑞巴林为唯一治疗中枢、 外周神经病理性疼痛均有效的一线药物。