孕妇旅客乘机需要的诊断证明书
1、旅客姓名：_____________
2、年龄：_________
3、性别：___________
4、住址（或工作单位）：_________________________ 4、电话：___________
5、航程：航班号_________________ 日期___月___日自_______至_______
6、联程：航班号_________________ 日期___月___日自_______至_______
7、诊断结果：__________________________________________________________
8、症状、程度（孕妇注明预产期）
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［注］（１）上述第７、８两项内容填写，需简单、明确。

9、下述表格中提供的内容，供机上服务人员在飞行途中为病残旅客提供必要的
服务时作为参考。

程度无轻度中等严重备注症状
贫血呼吸困难疼痛血压附注：（如有膀胱、直肠障碍或在飞行中需特殊餐食及药物医疗处理情况等，请予以列明）
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10、需要何种乘坐姿态（将下列适用的项目用?圈起）：
乘坐姿态１、使用机上一般座椅２、使用机上担架设备
１、医生
２、护士陪伴人员３、其他人员
４、不需要
轮椅１、要２、不要
上下飞机时
担架１、要２、不要
救护车１、要２、不要
我院诊断认为：该旅客的健康条件在医学上能够适应上述航空旅行的要求，无传
染疾病，也不致造成对其它旅客的不良影响。

医师：___________________
电话：___________________
医疗单位（盖章）
____年____月____日
注：在飞机起飞前48小时内填开。