病案首页无效主诊断问题分析
引言
病案首页数据中的主要诊断对DRGs分组和数据质量起着至关重要的作用，如何结合DRGs分组情况对主要诊断选择和编码进行精细化管理是在新医改大形势下未来医院精细化管理的发展方向。

本文通过分析某市三级综合医院出院病人主要诊断目前的书写和编码情况，发现主要诊断和编码的主要问题，提高疾病分类及编码水平，完善DRGs数据质量。

一、资料来源
使用某市九家三级综合医院去年出院病人的住院病案首页数据，应用DRGs分组系统对首页数据进行分组，选取进入无效主诊断组的病例作为研究对象。

二、数据分析
根据编码员对病历重新选择的主要诊断和编码对原来的无效主诊断的错误原因进行总结，使用构成比对出现主要诊断错误进行汇总
分析。

1.无效主诊断的一般情况
共有1100条住院病案首页数据进入无效主诊断组。

从无效主诊断的类型来看，近40%的无效主诊断为恶性肿瘤个人史，其他无效主诊断主要集中在附带妊娠状态、其他医疗照顾、医疗操作后状态等方面。

无效主诊断的详细信息如上表所示。

无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总结果
超过50%的无效主诊断出现原因是肿瘤复查或随诊治疗的病人被诊断为肿瘤术后状态或肿瘤，从而被错误编码为恶性肿瘤个人史或
其他医疗照顾;
其次为术后并发症被漏诊为术后状态，从而被错误编码为医疗操作后状态或其他医疗照顾，数量约占整个无效主诊断的18.45%;
另有13.27%的无效主诊断因为妊娠期并发症被诊断为附带妊娠状态而被错误分类编码;
6.09%的无效主诊断因为损伤或操作并发症被漏诊为损伤个人史或术后状态而产生错误分类和编码。

无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总详细情况如上表所示。

三、无效主诊断及其编码一般情况汇总分析
1.细菌、病毒和其他感染因子相关编码
B95:作为病因被分类到它处的链球菌和葡萄球菌;
B96:作为病因被分类到它处的其他细菌因子;
B97:作为病因被分类到它处的病毒因子;
细菌、病毒和其他感染因子，这部分编码，只能作为其他诊断编码，不能作为主要诊断编码。

2. 烧伤累及的体表范围编码(T31)
这部分编码是根据烧伤累及的体表范围分类的编码，不能作为主要诊断，只能作为其他诊断。

多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。

3. 分娩结局(Z37-Z38)
这是对分娩结局的诊断编码，也就是生了几个孩子，是活胎还是死胎进行编码，不能作为主要诊断。

产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。

没有并发症或合并症的分娩，自然分娩顺产:(可以有会阴侧切)，选择:
头位顺产O80.001
多胎顺产O84.001
臀位顺产O80.101
4. 恶性肿瘤个人史(Z85)
恶性肿瘤个人史，是指该病人曾患恶性肿瘤，不能作为主要诊断。

恶性肿瘤的病人前来住院，要根据主要诊断选择原则选择主要诊断。

肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断:
(1)本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

(2)本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

(3)本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断编码为Z51.0-Z51.9。

(4)本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

5. 其他疾病个人史(Z86-Z87)
其他疾病个人史，是指患者以前曾患有某种疾病，这次入院要根据主要治疗的情况进行选择主要诊断，而不能选择病史作为主要诊断。

6. 人工造口状态(z93)
人工造口状态也不能作为主要诊断。

主诊断可编码为需要维护或处置的人工造口(Z43对人工造口的维护)或外部吻合口的并发症。

J95.0 气管造口术功能不全，包括吻合口出血、气道阻塞、吻合口脓毒病、气管-食管瘘，
K91.400 结肠造口术和小肠造口术后功能障碍
K91.401 小肠造口术后功能障碍
K91.402 肠造口术后功能障碍
K91.404 结肠造口术后狭窄
K91.405 结肠造口脱垂
K91.406 人工肛门脱垂
K91.408 人工肛门狭窄
N99.500 泌尿道外口功能不良
7. 术后状态(Z98)
手术后状态不能作为主要诊断，也就是说“**术后”不能作为主要诊断。

主诊断可编码为随诊治疗和恢复期(Z42-Z51 ，Z54 )或操作后或手术后并发症。

例如:
胫骨骨折术后
如果本次入院的目的是取内固定装置，虽然诊断为“胫骨骨折术后”，但其编码应为Z47.0。

如果本次入院的目的是外固定装置或牵引装置的更换、检查或去除，虽然诊断为“胫骨骨折术后”，但其编码应为Z47.8。

如果本次是因为肺炎入院，患者以前曾行胫骨骨折手术，虽然诊断为“胫骨骨折术后”，其编码应为Z98.8(此编码不能作为主要诊断编码，只能作为其他诊断编码)。

8.陈旧性疾病或某种疾病的后遗症
对已治、未治和陈旧性疾病，应该选择已治的疾病为主要诊断，未治的疾病及陈旧性疾病为次要诊断。

例如:
膀胱结石(未治)、肾结核(陈旧性)、急性旁观炎(已治);
主要诊断为:急性膀胱炎。

后遗症类目是用来指不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因，则选当前正在治疗的疾病为主要诊断。

例如:
跟腱挛缩，小儿麻痹后遗症;
主要诊断为:跟腱挛缩。

四、出现无效主诊断错误的原因分析
1.临床科室出院诊断填写错误
产生无效主诊断的所有原因中，肿瘤复查治疗被诊断为肿瘤术后状态或肿瘤的情况最为普通，一方面显示出肿瘤病人情况的复杂性和多变性，临床科室尤其是外科和肿瘤科室医护人员在给出出院诊断时难度较大;另一方面也反映出临床科室给出的诊断正确率有待提高。

2.术后其他疾病被医师漏诊或忽略
妇产科较多妊娠期并发症由于入院时的某些症状作为疑似诊断，入院后经过相关的治疗后症状减轻或治愈，医师在书写出院诊断时往往忽略，从而将出院诊断写成孕周或附带妊娠状态，编码员若不能通读病历发现病情调整主要诊断，则可能导致该病例错误的进入无效主诊断组。

3.病案人员编码水平有待提高
目前国内很多医院是非病案专业甚至是非医学专业人员在从事疾病分类工作，没有经过系统的疾病分类学习和培训，不能很好地掌握疾病分类和编码的原则及方法，因此出现部分编码人员机械地依照病案首页中的诊断名称和顺序录入，同时由于编码工作量较大，过度依赖计算机内疾病分类字典库，缺乏责任心不能查看病案内容调整主要诊断，影响了主要诊断选择和编码的准确性。