renal failure in children 1Lancet ,1997,349:11172112318Delmez JA ,K elber J ,Norword KY ,et al 1Magnesium carbonate as a phosphorus binder :a prospective ,controlled ,crossover study 1K idney Int ,1996,49:163216719Chertow GM ,Burke SK ,Lazarus J M ,et al 1Poly allylaminehydrochloride (Renagel ):a noncalcemic phosphate binder for the treatment of hyperphosphatemia in chronic renal failure 1Am J K idney Dis ,1997,29:662711(收稿日期:2004207221)(本文编辑:江澜)作者单位:510080广州,中山大学附属第一医院儿科慢性肾功能不全非透析疗法莫樱 陈述枚 慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency ,CRI )是指先天性或后天性原因所致肾脏持续损害和肾功能持续降低。
一般认为当肾小球滤过率(GFR )降至正常50%,体内即可有代谢产物尤其氮质蓄积;GFR 降至正常30%以下,则可引起体内一系列病理生理改变和出现尿毒症症状(代谢紊乱如氮质血症、酸中毒、钠丧失或潴留、高钾血症、高甘油三脂血症、糖耐量降低等,器官系统功能改变如肾性骨病、生长迟缓、贫血、出血倾向、神经精神改变、消化性溃疡、高血压、心包炎、心肌炎等)[1,2],被称为慢性肾衰竭(chronic renalfailure ,CRF )。
有关CRF 的治疗,国内外比较一致的意见是:当GFR 在10～30ml/(min ・1173m 2)之间,多可采用非透析疗法;GFR <10ml/(min ・1173m 2),即达到终末期肾病(end stage renal disease ,ESRD ),则必须进行透析疗法或肾移植。
正确、合理的非透析疗法对维持CRF 患儿生命十分重要,良好的对症治疗可以显著改善患儿生活质量,而更为重要的是:据最近北美儿科肾移植合作研究(NAPRTCS )报告,对症治疗不仅能维持CRF 患儿生命,尚可延缓CRF 病程的进展[2]。
据该文统计分析,一些临床症状如低白蛋白血症、低钙血症、高磷血症和高甲状旁腺素(PTH )等在促进CRF 向ESRD 演进中的作用超过以往认识的蛋白尿和原发病等,这些因素被看作是CRF 进展的危险因子。
在我国儿科尚不能广泛开展透析和肾移植的今天,非透析疗法显然有现实意义。
现就非透析疗法的几个问题作简要介绍。
一、饮食疗法1.供给足够的热量:CRI 患儿在GFR 小于正常50%时生长速率降低,主要的原因是热量摄入不足,常小于健康儿推荐热量的70%。
热量摄入不足可引起蛋白合成减少和肌蛋白分解,影响生长发育,还可使血中BUN 升高。
CRI 时最适热量摄入成人为12515～16714kJ/(kg ・d )[30～40kcal/(kg ・d )],小儿应达到或超过(有生长迟缓的患儿)同龄儿童推荐热量。
可通过增加饮食中的碳水化合物(糖类、果酱、蜂蜜、葡萄糖聚合物等)和脂肪(中链甘油三酯)来提高热量摄入。
个别进食极其困难儿,如果口服热量不足,早期可用鼻胃管甚至胃造瘘喂养[3]。
21低蛋白饮食(L PD ):蛋白内的氨基酸、分解代谢产物潴留体内,是引起尿毒症症状的因素之一。
高蛋白饮食容易造成水钠潴留、甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)情况恶化,还可使血管紧张素转化酶的作用减弱等。
早在20世纪40年代就有人发现L PD 能减少含氮废物的产生,减轻尿毒症症状。
近年研究发现L PD 可通过改善肾脏血流动力学,抑制肾素血管紧张素系统,抑制肾脏转化生长因子β(TGFβ)表达,减少蛋白尿,减轻甲旁亢,减轻酸中毒,改善胰岛素耐受状态,改善能量、脂质代谢障碍等,从而延缓肾功能不全的进展,有效地推迟透析或肾移植治疗的时间[4,5]。
因此,限制饮食中的蛋白量是治疗CRI 的重要方法之一,已普遍应用于临床并已经验证。
在美国及欧洲多数CRF 患者经L PD 治疗可推迟透析的时间,约25%的患者在GFR 小于5ml/(min ・1173m 2)才开始透析。
2004年2月我国肾科和内分泌科的专家就营养治疗慢性肾脏病(CK D )达成共识:CK D 第1、2期[有肾损伤,GFR>60ml/(min ・1173m 2)]原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量018g/(kg ・d );从CK D 第3期起[GFR <60ml/(min ・1173m 2)]即应开始L PD ,推荐蛋白入量016g/(kg ・d );若GFR 已重度下降[GFR <25ml/(min ・1173m 2)],且患儿对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至014g/(kg ・d )左右。
小儿因生长发育需要,蛋白入量应不同于成人,过度的蛋白限制会影响小儿生长。
有建议小儿蛋白供应量为215g/(kg ・d )[3]。
也有按不同年龄予不同蛋白供应量,年龄愈小需要的蛋白入量愈高,蛋白入量为<1岁118g/(kg ・d ),1～2岁110～115g/(kg ・d ),2～16岁1g/(kg ・d )。
应选用高生物价的优质蛋白(蛋、牛奶、肉、鱼等),牛奶需采用低磷奶粉,减少植物蛋白摄入。
3.L PD 加必需氨基酸(EAA )疗法:CRI 患者常缺乏一些必需氨基酸,包括支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸。
个别非必需氨基酸,如组氨酸和酪氨酸也有缺乏。
补充EAA 不仅弥补体内EAA 的不足,改善营养状况,而且EAA 还可与非EAA合成蛋白质,降低蛋白质代谢产物在体内的蓄积。
此外, EAA还可纠正脂代谢的紊乱[1]。
此类制剂有肾安或肾氨。
年长儿可口服胶囊剂,剂量011～012g/(kg・d),分3～4次口服。
静脉滴注成人250ml/d,小儿酌减,静脉滴注需缓慢,每分钟小于1ml,否则可致头晕、心慌、恶心和面红或全身潮红等副作用。
4.L PD加α2酮酸疗法[6]:α2酮酸(α2K A)是氨基酸前体,通过转氨基作用转变为相应的氨基酸,α2羟酸也可通过类似作用转变为氨基酸,故可代替EAA治疗CRI。
此类制剂常用的有肾灵,含有5种EAA和5种α2K A或α2羟酸,其具有以下益处:(1)补充机体所缺氨基酸,改善蛋白质代谢;(2)转氨基作用利用了氮,减少尿素生成,减轻氮质血症;(3)降低血磷,增加血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进;(4)由于磷和含硫氨基酸的摄入量减少,蛋白代谢产物的减少,改善了代谢性酸中毒;(5)不会增加GFR和白蛋白排泄,延缓CRI 进展。
专家建议CKD第3期补充α2K A制剂0112g/(kg・d),GFR重度下降者0120g/(kg・d),长期服用须注意高钙血症。
5.维生素的应用:CRI患儿由于进食不足,或透析丧失,常有水溶性维生素不足,因此,需常规补充VitC011/d, VitB65～10mg/d,叶酸5mg/d。
脂溶性维生素A、E、K并不需要补充。
二、贫血的治疗CRI时贫血原因是多元的,其主要原因是由于肾组织的破坏和减少,促红细胞生成素(EPO)合成减少,从而导致正细胞正色素性肾性贫血。
尿毒症时红细胞寿命缩短,毒素抑制骨髓和营养不良等可加重肾性贫血。
据NAPRTCS分析红细胞比容(Hct)小于34%为促进肾功能恶化的危险因子[2],低氧可导致肾组织破坏,血红蛋白(Hb)的提高有助于肾组织的氧传送,故纠正CRI患儿贫血颇为重要。
早期使用EPO效果更好,可推迟开始透析的时间。
有研究显示EPO+L PD+α2KA可以有效延缓肾衰竭的进展[6]。
治疗前应先检查患儿是否缺铁,有缺铁者应先补充铁剂后才开始使用EPO,即使机体没有缺铁,一般在EPO治疗的同时也需常规补充铁剂,才能保证EPO的疗效。
重组人EPO(rHuEPO0开始剂量为25～50U/kg,每周皮下注射1～2次,目标是Hct升至33%～36%,或Hb上升到110～120g/L,然后适当减少rHuEPO剂量,并将Hct维持在此水平。
EPO的常见副作用是高血压、惊厥和栓塞。
输血须慎重,仅于Hb低于60g/L,有疲乏、气促者,才考虑输浓缩红细胞。
由于CRF 患儿血管顺应性有限,输血量过多可使血容量急骤增加,引起高血压、脑或肺水肿,故输血应采取少量多次,每次50～100ml,提高Hb在70～80g/L即可。
在准备肾移植患者应尽量不输全血。
三、肾性骨病的治疗肾性骨病是CRF的常见合并症,与1,25(OH)2D3缺乏、高磷血症、低钙血症、甲旁亢、慢性代谢性酸中毒及一些细胞因子如白细胞介素、胰岛素样生长因子等有关。
临床表现有肌无力,骨痛,骨骼变形,骨折,儿童生长迟缓。
治疗措施是:1.限制饮食中磷的摄入:肉和乳制品是磷的重要来源,在CRF患儿应限制磷摄入,乳制品可采用低磷奶粉。
2.磷结合剂:以往所用磷结合剂是氢氧化铝,以后发现长期服用有致铝中毒性骨软化症和脑病的可能。
碳酸钙既能结合磷,又能补充钙,尚可纠正酸中毒,与食物同服可增加在肠道与磷酸盐结合的效果,故用来代铝盐作磷结合剂。
但嗣后又发现碳酸钙可致高钙血症和高钙磷乘积而引起转移性钙化,还可增加血管钙化的机率。
最近国外推荐用sevelamer,是一种不被吸收、不含钙铝的磷结合剂,可在肠结合磷而降低磷摄入。
临床研究显示sevelamer可持续降低软组织和心脏钙化的标记物,尤其降低血磷、钙磷乘积、PTH 及改善血脂,有效控制转移性钙化和肾性骨病[7,8]。
儿科尚缺乏使用经验。
最近有报告水凝胶型sevelamer加入奶中5分钟,磷含量降低78%,10分钟内粘性水凝胶沉积于瓶底,不影响奶的营养,可供CRI乳儿服用[9]。
3.1,25(OH)2D3及其类似物:1,25(OH)2D3能明显升高血钙,抑制甲状旁腺激素基因转录,从而抑制轻中度的甲旁亢,改善骨病[10],剂量是0125～015μg/d。
用1α(OH)D3也有同样疗效。
如效果欠佳或患儿出现难于纠正的高PTH血症,可考虑使用静脉或口服1,25(OH)2D3冲击治疗方案。
但1,25(OH)2D3及1α(OH)D3可引起高钙血症和高磷血症,增加钙磷积,促进软组织和血管钙化。
治疗过程中应监测血钙、血磷水平,以防钙磷乘积过多。
近10年开发的维生素D类似物222oxacalcitriol、paricalcitol和doxercalcifero[1α(OH)D2]可有效抑制甲状旁腺(222oxacalcitriol抑制甲状旁腺的能力是1,25(OH)2D3的100倍),但较少作用于骨和肠道引起高钙血症和高磷血症,更为有效和安全,已用于临床[11]。