项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日场地平整Biblioteka 管沟地（路）面基础层
人工
机械
主控项目
1
标高
-50
±30
±50
-50
-50
符合设计要求
2
分层压实系数
设计要求
符合设计要求
一般项目
1
回填土料
设计要求
符合设计要求
2
分层厚度
及含水量
设计要求
符合设计要求
3
表面平整度
20
20
30
20
20
符合规范要求
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合设计要求。
土方回填报验申请表
工程名称：安徽省天欣服饰有限责任公司污水处理工程
致：安徽国合工程咨询有限责任公司（监理公司）
我单位已完成了一体化生化池土方回填工作，现报上该工程土方回填检验批质量验收报验申请表，请予以审查和验收。
附件：土方回填检验批验收记录
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
土方回填工程检验批质量验收记录表
工程名称
安徽省天欣服饰有限责任公司污水处理工程
分项工程名称
基础分部
验收部位
基槽
施工单位
安徽国祯环保节能科技股份有限公司
项目经理
毕丽芳
分包单位
/
分包项目经理
/
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
检查项目
允许偏差或允许值（mm）
桩基基坑基槽