病例讨论
山东大学齐鲁医院（青岛）麻醉科周金锋
病例简介
•患者，男，52岁，76kg，身高177cm，术前诊断“上颌骨骨样骨瘤”。
拟全身麻醉下行上颌骨肿瘤切除术。
•既往史：患者自诉偶有劳累时发作性胸闷，发作不规律，数分钟后可自行缓解，病程超过一年，具体不详，未进一步诊治，近3月内未再发；
•心功能I级，日常活动未受限；
•否认高血压、糖尿病、肾病、肝病等病史；
•心电图、胸片、心超、肺功能等辅助检查及血常规、凝血谱、血生化、两便常规等实验室检查均正常；
•麻醉术前评估ASAI-II级。
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•是否需要进一步完善术前检查？•术中监测？
•有无特殊注意事项？
•入室后常规监护，II导联心电监护提示窦性心律，心率78次/min；血压149/91mmHg，血氧饱和度98%。
•开放外周静脉通路，抗生素静滴后，予以乳酸林格氏液静滴维持。
•麻醉诱导：丙泊酚（静安）120mg（约1.5mg/Kg）、舒芬太尼40ug、顺式阿曲库铵15mg（约0.2mg/Kg）缓慢静注，4min后气管插管控制通气。
•插管后VT500ml，f 12bpm，气道压力33-35cmH2O，PetCO247mmHg,听诊双肺上叶哮鸣音，以右上肺为著，未闻及湿罗音。
液体通畅，但输液肢体略肿胀，SPO2最低降至65%。
心率102次/min，测血压为76/36mmHg。
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•怎么了？
•首先要处理的问题？•药物？
•5min内心率渐升高至152次/min，袖带血压测不出；
•立即纯氧通气，给予沙丁胺醇气雾剂（万托林）气管内喷雾3次，去甲肾上腺素5ug iv，胺碘酮150mg （稀释至20ml，40ml/h）快速泵注；•同时再次确定导管无扭曲或阻塞，位置无误，但听诊发现双肺底有明显湿罗音；
•约10min后心率降至121次/min，血压
77/35mmHg。
测体温36.8℃；
•快速建立有创压力监测，测ABP约75-80/35-40mmHg，CVP 11mmHg。
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•万托林、去甲肾上腺素、胺碘酮是否合理？•如何进行下一步处理？
•考虑抗生素或麻醉药物引起的过敏性休克。
•停用所有静脉药物，更换输液管路，吸入1%七氟烷维持镇静；
•肾上腺素0.5mg皮下注射后，以0.1ug/Kg/min 的速度持续静脉泵注；
•甲强龙80mg稀释至100ml静滴；
•给予呼气末正压通气（PEEP=6 cmH2O）。
•经以上处理约10min后气道压力25cmH2O，SPO299%，ABP 90+/40+mmHg，心率105-112次/min，可见ST段显著压低。
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•此时患者可能发生了哪些病理生理改变？
•麻醉维持用药应该如何选择？
•为排查低循环动力状态的原因，应做哪些进一步检查？
•血气分析：PH7.28，PaO2 132mmHg,
K+4.55mmol/L，Ca2+1.05，PaCO249mmHg，BE-7.9，乳酸9.7mmol/L，血糖8.9mmol/L；•标准心电图检查：窦性心律，II、V2、V3、V4导联ST段压低；
•床边心超：左室收缩力减弱，前间壁运动明显减弱，EF（辛普森法）41%，三尖瓣反流轻-中度，估测肺动脉压约55mmHg；
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•进一步的处理方案？•是否需要停手术？
•给予5%NaHCO3注射液100ml静滴，去氧肾上腺素0.3ug/Kg/min、肾上腺素0.1ug/Kg/min，米力农0.5ug/Kg/min，硝酸甘油 1-2
ug/Kg/min、艾司洛尔50mg/h静脉泵注维持。
•放置七腔肺动脉导管持续监测心排出量(CCO)、混合静脉氧饱和度（SVO2）及肺动脉压力(PAP)。
•约15min后HR90-100bpm，ABP
100+/60+mmHg，CVP 16mmHg，
CO 3.5L/min，SVO266%，PAP48mmHg，PCWP 18mmHg。
•取消手术
•带管送入ICU进一步治疗
•4小时后
•循环基本稳定，停用去氧肾上腺素，肾上腺素减为
0.03ug/Kg/min；BP 115+/70+，HR70-
90mmHg，CO 4.1L/min，SVO271%，PAP
40mmHg；
•心肌酶谱：CK-MB 71U/L，LD1 84%，CTnT
0.35；
•血气分析：PH7.34，PO2 102mmHg（氧浓度
40%）, K+4.76mmol/L，Ca2+1.13，
PCO241mmHg，BE-3.7，乳酸4.6mmol/L，血
糖10.1mmol/L。
•之后病情渐好转，约36小时后拔除气管导管；•第3天转入普通病房，补充询问病史得知该患者对花粉、粉尘等经常有过敏表现，主要症状为胸闷
气喘；
•第4天行冠脉CTA检查提示：左主干动脉粥样硬化形成，轻度狭窄，前降支中度狭窄，回旋支轻-中度狭窄；
•第5天，恢复出院。
诊断
过敏性休克所致心肌缺血
过敏性休克的诊断
•休克类型
•低血容量性休克
•心源性休克
•过敏性休克
•神经原性休克
•烧伤性休克
•创伤性休克
过敏性休克的诊断
•过敏性休克属于I型变态反应，发生于已被变应原致敏的患者。
•当变应原再次进入患者体内，与IgE结合引起细胞脱颗粒，并释放与合成一系列神经递质，是血管扩张，支气管平滑肌收缩，毛细血管通透性增加，从而发生过敏反应。
•其它类型休克早期（缺血缺氧期）都会出现微循环痉挛，过敏性休克早期则出现淤血性缺氧，血管床容量急剧增加，回心血量减少，血压剧降。
过敏性休克的诊断
•临床表现
•特点是发生突然，来势凶猛。
•50%患者在接受抗原物质后的5分钟内出现症状。
•症状：过敏性休克发生时，可涉及多系统，以循环
系统的病变最明显。
本病例的病理生理过程
•抗生素或麻药导致的过敏性休克，机体组胺和缓激肽等大量释放，血管床容量增高，使有效循环血量减少，引起冠脉灌注不足，从而引发心肌缺血。
围术期过敏性休克的处理
•抢救过敏性休克的要点：
•去除致敏源，停用麻醉药物
•维持呼吸道通畅，给予纯氧通气
•保证有效循环
•给予肾上腺素
•建立有效监测
•支持性扩容
•抗过敏药物
有心肌缺血风险患者的术中管理
•最基本的挑战——防止发生心肌缺血；
•最根本的治疗目标——维持心肌氧供需平衡；•导致心肌氧供需失衡的主要因素：持续心动过速，收缩压升高，舒张压降低，交感兴奋，低氧血
症；
•麻醉管理重点：避免心率、血压持续和过度变化，心率较血压更能预测心肌缺血发生，尤其是>110次/min时。
有心肌缺血风险患者的术中管理
•心肌氧耗的决定因素：
•心肌收缩力
•室壁张力（心室射血阻力（收缩压）×心室半径）
•心率
»心肌耗氧指数＝心率×收缩压
•心肌氧供的决定因素：
•冠脉血流量+有效血红蛋白水平。