不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可 确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显， 不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重 型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎 盘相鉴别。
19
鉴别诊断
先兆子宫破裂 往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒
按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。 以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。 但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史， 检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而 胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。
22
治疗
剖宫产 重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩 者；
➢ 轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者； ➢ 重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分
娩者； ➢ 破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。 ➢ 若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除。
23
治疗
防止产后出血 分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫 素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等， 持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑行子 宫切除;若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍， 立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。
12
临床表现
重型 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离 面超过胎盘面积的1/3，有较大的胎盘后血肿， 多见于重度妊高征，主要症状是突然发生的持 续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后 积血多少呈正相关，严重时可出现休克。
13
实验室检查
主要了解贫血程度与凝血功能。 重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结
护理
3术后注意观察凝血功能障碍及产后大出 血的并发症产生，尤其注意全身出血倾 向、阴道出血及血液不凝的现象，并配 合做好血常规、出凝血时间、凝血酶原 时间、纤维蛋白原等测定。
4治疗配合护理 协助终止妊娠预防 产后出血
5预防感染，心理护理
预防
血管病变 机械性因素 子宫静脉压突然升高
加强产前检查，积极预防 和治疗妊高征
8
病因
子宫体积骤然缩小 ： 双胎妊娠第一胎儿 娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快， 使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎 盘与子宫错位而剥离。
9
病因
子宫静脉压突然升高 仰卧位低血压综 合征时子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致 蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。
10
诊断
轻型：阴道出血量较多，无贫血貌 宫底不升高， 仅胎盘剥离处有轻压痛 胎心胎位清楚，无或轻度腹痛
胎盘早剥
Placental abruption
2020/6/3
1
分 类
2
显性剥离
若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床 多无症状。若剥离面积大，继续出血形成胎盘 后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲 开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向 外流出，即为显性剥离或外出血。
3
隐性剥离
若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫 壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎 盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之 间，即为隐性剥离或内出血。
胎儿宫内死亡 若剥离面超过胎盘面积的1/2， 胎儿因缺氧死亡，重型患者的胎心多已消失。
17
常见并发症
急性肾功能衰竭 伴妊高征的胎盘早剥，或失 血过多及休克以及发生DIC,均严重影响肾血流 量，造成双侧பைடு நூலகம்小管或肾皮质缺血坏死，出现 急性肾功能衰竭。
18
鉴别诊断
前置胎盘 轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征
重型：腹痛持续性 阴道无或出血较少 贫血程度与外出血不成正比 宫底升高,子宫板状硬, 压痛明显 胎心减弱甚至消失
超声及化验检查
辅助检查 症状与体征 鉴别诊断
前置胎盘.
子宫先兆破裂
子宫颈癌变
11
临床表现
轻型 以外出血为主，胎盘剥离面通常 不超过胎盘面积的1/3，分娩期多见。主 要症状为阴道流血，量较多，色暗红， 伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。
20
治疗
纠正休克 及时终止妊娠 防止产后出血 凝血功能障碍的处理 预防肾衰
21
治疗
纠正休克积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发 生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。
及时终止妊娠 阴道分娩 剖宫产 以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估 计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。 分娩过程中，密 切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，上胎儿电 子监测仪监护。早期发现异常情况，及时处理，必要时改行 剖宫产。
25
治疗
预防肾衰若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量，少 于17m1或无尿应静注呋塞米40~80mg，必要时重复，通 常1-2日可以恢复。
若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血钾明显增 高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应 行血液透析抢救孕妇生命。
26
护理措施
1.维持正常的血容量 严密观察血压、脉 搏、面色、阴道出血、腹痛的情况，注 意有无失血性休克。建立静脉通路，确 保液体输入。禁止肛查，慎作阴道检查， 以防再次的大出血。
4
子宫胎盘卒中
胎盘早剥,尤其是发生隐性剥离时，血液积聚 于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力 加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离， 甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜 层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着 处为著，称子宫胎盘卒中。
5
混合性剥离
由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫 底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可 冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血。
合力。 若并发DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试验。
14
辅助检查—B 超
若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低 回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若胎盘后血 肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子 宫内的胎儿偏向对侧。
若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混 浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后 血肿，见不到上述图像，故B型超声诊断胎盘早剥有一 定的局限性。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。
24
治疗
凝血功能障碍的处理 在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续 入母血循环的基础上采用以下方法： 抗凝治疗 宜在高凝状态下尽早使用肝素。 补充凝血因子 输新鲜血与冰冻血浆，1升的冰冻血浆含纤维 蛋白原3g，如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。也可 直接输纤维蛋白原常用量为3~6g或补充血小板悬液与其他凝 血因子。 纤溶抑制剂 在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑 制剂。
偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。
6
发病
血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏 疾病、全身血管病变者: 当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细 血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层 与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。
7
病因
机械性因素 外伤、32-34周外转胎位术矫正胎 位、脐带<30cm或脐带绕颈。
15
常见并发症
弥散性血管内凝血（DIC） 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者,可能发生
DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出 血不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯血及呕血 现象。
16
常见并发症
产后出血 胎盘早剥可致子宫肌层发生病理 改变影响收缩而易出血，一旦发生DIC，产后 出血不可避免，必须提高警惕。
护理
2.缓解缺氧 观察宫缩和胎儿，防止胎儿 缺氧，绝对卧床休息，取左侧卧位，给 予间断或连续性吸氧，从而改善胎盘血 液供应情况，增加胎儿供氧，减少出血 机会。定时的测量宫底高度和腹围的大 小，宫体压痛的范围和程度，密切观察 胎心、胎动，若发现子宫板状并有压痛， 胎心音胎位不清，提示病情严重应立即 剖宫产。
加强对高危妊娠的管理 避免外伤
外倒转时注意动作轻柔
处理多胎或羊水过多时， 避免宫内压骤然降低
30
谢 谢 大 家～