混合痔的手术治疗进展1.2.王天真3.赵景明1.2.长春中医药大学， 130117 吉林省长春市3.长春中医药大学附属医院，130021，吉林省长春市摘要：混合痔作为痔临床发展的晚期阶段，是目前肛肠科难治性疾病之一，手术是最佳治疗手段，临床中具体术式的选择还要因人而异。

关键词：混合痔手术治疗治疗进展痔疮是临床上一种常见的慢性肛门疾病，是指直肠下端的肛垫出现了病理性肥大[1]。

依据发生部位的差异，可分为内痔，外痔和混合痔[3]。

若混合痔严重，发展为围绕肛管一周，则为环状混合痔[4]。

典型临床症状包括出血、疼痛、水肿、瘙痒、肿胀、流脓等[2]，严重者可出现脱出痔核嵌顿。

手术能最大的缓解这些症状，然而手术治疗往往产生诸多术后并发症，严重影响患者的术后恢复与生活质量。

有许多学者致力于研究创新术式以减少术后并发症。

虽然临床上针对该病手术术式多样，但是各种手术方式适应人群及适应证不同，故依据患者具体病情，选取高效的个体化术式，提高手术疗效、缓解患者痛苦非常重要。

现就针对混合痔常见术式和改良术式及常见的术后并发症、处理措施综述如下。

1、常见的手术术式混合痔术式有传统的MIli-gan-Morgan术（MM术）和Ferguson痔切除术和以此为基础的各种改良术式，目前普遍运用的是吻合器痔上粘膜环切术（PPH），超声多普勒引导下的痔动脉结扎术(Dopplerguided hemorrhoidalarteryligation,DG-HAL )、内痔套扎术(RPH)、选择性痔上粘膜环切术（TST）等。

各种手术有其不同的优缺点，其中PPH术后疼痛小，恢复快，但远期疗效不如传统痔切除术，且并发症较多如直肠阴道瘘，吻合口出血、直肠穿孔，而且对较大的外痔和血栓性外痔无效。

TST术是有选择性的依据痔核分布情况对痔区的痔上黏膜和部分痔体进行分段荷包缝合、切除。

该方法最大限度的的保留下来了相邻痔核之间的正常黏膜组织，将损伤降至最低，不破坏肛门的正常功能，但由于其应用时间较短，且缺乏大量、有效的、多中心的前瞻性研究，其远期疗效尚未肯定。

MM术在切除痔组织的同时，过多地破坏了齿状线和肛垫，因为此处有着丰富的神经末梢，排便时的物理刺激会使创面产生剧烈疼痛。

除上述手术方式之外，还有许多其他手术方式，如黏膜下痔切除术（Parks术）、肛垫肛门上皮保存术（高野术式）等。

在Parks术中，医师首先切开直肠下端或肛管的黏膜，切除内痔组织后在原位缝合黏膜。

该术式术后疼痛较轻，且由于没有切除黏膜和皮肤，避免了瘢痕形成与肛管狭窄。

但该手术难度较大，耗时较长，对医师技术要求较高。

高野术式是日本学者高野正博设计的一种术式，该手术在最大程度保留肛垫的同时，结扎了痔上动脉。

不但完整摘除了静脉团，也充分保留了Tre-itz肌。

该术式术中出血少，术后患者无明显疼痛，肛门功能良好。

RPH治疗混合痔的机理在于将胶圈套于内痔的基底部，利用胶圈的弹性束扎力阻断内痔的血供，从而使内痔缺血、坏死、脱落，局部纤维组织增生，形成瘢痕固定周围组织。

但是RPH对环状混合痔常常需要联合另外一种术式如外剥内扎术才能使手术效果发挥最好。

综上传统的手术切除方法虽然可以完整根治性切除痔核组织，但对机体本身损伤较大，术中损伤血管神经的风险较高，术后并发症较多。

单一的手术方式并不能很好的处理复杂的痔核。

越来越多的同道前辈们总结了很多自己的临床经验，发明了很多联合改良术式。

如唐菊、康进[5]等采用分段切断内括约肌加纵切横缝术治疗环状混合痔，通过观察患者术后排便情况、肛门功能等，得出结论：分段切断内括约肌加纵切横缝术治疗环状混合痔临床效果较好。

郭其乐、姚向阳等[6]将78例环状脱垂性混合痔等分为2组，实验组：采用痔动脉结扎+悬吊缝合+缚扎固定+皮桥整形术，对照组：传统外剥内扎术，观察患者术后创面恢复情况，得出结论:此种术式较传统外剥内扎术，远期疗效更好，患者恢复快、满意度更高。

詹宜、王炜等[7]选取82例混合痔患者，设立观察组：开放式外剥内扎术，实验组：吻合器痔上黏膜环切术（PPH）联合闭合性痔切除术，探究PPH联合闭合性痔切除术治疗环状混合痔的疗效。

结论:对混合痔患者采取PPH联合闭合性痔切除术治疗, 操作简便、创伤小、疗效确切,患者疼痛感小,此方法值得应用与推广。

曹国令,郑凯等[8]选取60例混合痔患者，对照组采用MM术，实验组采取RPH术+肛门皮桥整形术，观察术后创面水肿、疼痛、愈合时间等，得出结论：RPH联合皮桥整形术治疗混合痔的疗效较好，能降低术后肛门狭窄、渗液的发生率,,缩短疮面愈合时间,减轻肛缘水肿和肛门疼痛程度，远期效果较好。

林承志,徐乾辉等[9]将符合条件的140例患者纳入实验。

实验组采用改良单荷包四点牵引法吻合器痔上黏膜环切术（PPH），对照组采用传统单荷包单点牵引法。

对两组临床疗效、术中情况、术后并发症及复发情况进行比较。

结论：改良的单荷包四点牵引法PPH与传统单荷包单点牵引法PPH相比,术中切除的黏膜环较均匀一致,痔核回缩效果好,治愈率高,复发率低,值得临床应用。

笔者老师赵景明副教授在治疗混合痔上也有很深的感悟，我们收集了2019年9月-2021年6月在我们肛肠中心实行改良Ferguson术联合痔疮自动套扎术（RPH）63例病例，实验组采用改良Ferguson术联合痔疮自动套扎术（RPH），观察组实行MM术。

观察患者术后疼痛、切口水肿、排便、住院天数等情况。

得出结论：改良Ferguson术联合痔疮自动套扎术（RPH）很好的处理了痔核，并且最大程度的保留了括约肌的完整性，减少了术后肛门感觉性失禁的可能性，切口较小，可减轻术后疼痛感，有利于减少对患者机体的损伤，缩短患者的住院时间，术后创面小、并发症少，恢复快，费用较低及符合微创理念，更能提高患者的生活质量，更易被患者接受。

2、常见的术后并发症及其处理措施混合痔术后的并发症有很多，其中较常见的有尿潴留、疼痛、肛门狭窄、肛周水肿、大便失禁、感染、术后出血等。

很多前辈同道们总结了很多有效的应对术后并发症的措施，如刘朋等[10]以观察组采用五苓散联合热敏灸,对照组采用常规热敷加诱导治疗进行对比实验，观察患者排尿情况。

结果表明观察组总有效率83.4%，对照组总有效率为63.4%。

该结果证明五苓散联合热敏灸能减轻患者术后尿潴留症状、帮助患者排尿、减少导尿术的使用。

Gupta[11]等人在痔疮切除术后外用3克硫糖酸盐明显减轻了疼痛，特别是在7天和14天后，镇痛需求也减少了,患者的伤口愈合速度也加快了。

杜文武、李思蓉等为观察四联序贯疗法用于混合痔术后并发症的临床疗效及对患者生活质量的影响,将100例环状混合痔患者随机分成观察组和对照组,各50例。

观察组术后当天即采用四联序贯疗法(地佐辛泵注、利多卡因湿敷、按摩配合穴位注射、利多卡因混合开塞露肛门注入)治疗,对照组采用常规术后对症治疗。

观察比较2组术后疼痛、排便困难、腹胀、水肿等并发症,及患者焦虑、睡眠质量、生活质量等情况。

结果表明,混合痔患者术后运用四联序贯疗法治疗,能显著改善术后疼痛、尿潴留等情况,减少排便困难、腹胀等术后并发症的发生率,可减轻手术对患者情绪、睡眠和生活质量的影响。

总结:在临床中我们应该准确把握手术适应症，不能盲目动刀，充分做好术前评估，这样才能实现患者的获益最大化。

而且手术的目的应该以缓解患者的不适症状为主，而不应该以彻底的切除脱出的痔核为目的。

随着人们理念的变化，对生活质量要求的提高，这对我们临床医生提出了更高的要求。

如何在最大程度上保护肛门括约肌的功能和做到痔核的合理切除，是我们面临的挑战，我们还有很远的路要走。

参考文献:[1] Simillis, Constantinos, et al. "Systematic review and network meta-analysis comparing clinical outcomes and effectiveness ofsurgical treatments for haemorrhoids." Journal of BritishSurgery 102.13 (2015): 1603-1618.[2] Perera, Nirmal, et al. "Phlebotonics forhaemorrhoids." Cochrane Database of Systematic Reviews8 (2012).[3] Cataldo PA, Senagore AJ. Does alpha sympathetic blockade prevent urinary retention following anorectal surgery? Dis Colon Rectum 1991;34(12):1113–1116.[4] 马良欢,金黑鹰,王俊,王灿.环状混合痔的术式选择[J].中华结直肠疾病电子杂志,2021,10(03):232-236.[5] 唐菊,康进,赵希忠,李薇,杜勇军,杨军义,赵强,郝亮亮,何涛宏,周策,唐太春,陈敏,毛红.分段切断内括约肌加纵切横缝术治疗环状混合痔的临床疗效评价及术后肛门功能影响观察[J].中医药临床杂志,2021,33(08):1589-1592.[6] 郭其乐,姚向阳,王琛.痔动脉结扎+悬吊缝合+缚扎固定+皮桥整形术治疗环状脱垂性混合痔的临床观察[J].结直肠肛门外科,2021,27(03):244-248.[7] 詹宜,王炜.吻合器痔上黏膜环切术联合闭合性痔切除术治疗环状混合痔的疗效及视觉模拟评分法评分的改善效果观察[J].贵州医药,2021,45(06):938-939.[8] 曹国令,郑凯,吴云翔.RPH联合皮桥整形术治疗环状混合痔的疗效观察[J].浙江创伤外科,2021,26(01):43-44.[9] 林承志,徐乾辉,林立英,刘文炽,黄国良,陈少全,张再重,王烈.改良单荷包四点牵引PPH在环状混合痔中的应用[J].中华结直肠疾病电子杂志,2020,9(05):492-497.[10] 刘朋,胡晓阳,徐佳,李炜,张磊昌.五苓散联合热敏灸治疗混合痔术后尿潴留30例[J].江西中医药,2019,50(11):55-57.[11] Gupta PJ, Heda PS, Kalaskar S, Tamaskar VP. Topicalsucralfate decreases pain after hemorrhoidectomy and improves healing: a randomized, blinded, controlled study. Dis Colon Rectum 2008;51:231-4.。