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MS-CARE-01
社会责任及EHS手册
（1.0版）
制订：
审批：
2020-1-1发布 2020-1-1实施
第一章绪论
健康评估的目的
1.健康评估：从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理
及其社会适应等方面的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。

2、护理程序：评估、诊断、计划、实施、评价
3、主观资料：通过问诊所获得的健康资料
客观资料：经过体格检查、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料
症状：个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。

体征：通过体格检查所发现的异常征象
4、问诊的目的：为了获取有关病人的健康观念、身体功能状况以及其他与健康、治疗和疾病相关的信息，为临床判断和诊断性推理提供基础，同时也为体格检查的重点提供线索。

内容：一般资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻史、民族、籍贯、文化程度、医疗费用支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集、资料来源及可靠程度）
主诉，现病史（起病情况与患病时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊断、治疗和护理经过）人体功能形态（功能性健康形态：健康感知与健康管理。

营养与代谢。

排泄。

活动与运动。

睡眠与休息。

认知与感知。

自我概念。

角色与关系。

性与生殖。

压力与压力应对。

价值与信念）
3、发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热
增多，散热减少，体温升高超出正常范围。

临床分度：低热37.3—38度，中等度热38.1—39度，高热39.1-41度，超高热41度以上
临床过程与特点：体温上升期（皮肤苍白、无汗、畏寒或者寒战，继而体温上升），高热期（皮肤潮红、灼热、呼吸深快、出汗），体温下降期（出汗多，皮肤潮湿、）4、热型及临床意义：
稽留热：39-40以上达数天或数周，24小时波动不超过1度，多见伤寒、大热性肺炎高热期。

弛张热：体温常在39度以上，24小时波动范围超过2度，但都在正常水平以上。

多见败血症、风湿热、重症结核及化脓性感染。

间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热气可持续1至数天，如此高热期与无热期反复交替出现
回归热：体温骤升至39度一闪，持续数天后有骤降至正常水平。

高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。

见于霍奇金病等。

波状热：体温渐升达39度，持续数天后有渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复。

常见布氏杆菌病。

不规则热：发热的体温曲线没有规律。

可见于结核病、支气管肺炎等。

发热的问诊要点：起病缓急、发热程度与热型。

发热对功能性健康形态的影响，主要包括：有无食欲与体重的下降、脱水等营养与代谢型态的改变，小儿高热者
应该注意观察有无惊厥的发生。

相关护理诊断：体温过高（与病原体感染有关，与体温调节中枢功能障碍有关）。

体液不足（与体温下降期出汗过多和体液量摄入不足有关）。

营养失调（低于机体需要与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关）。

潜在并发症（意识障碍；惊厥）
与相关护理诊断
5、疼痛问诊的要点：有无与疼痛相关的疾病史或诱因。

疼痛部位、起病缓急、发
生持续的时间、性质、程度有无牵涉痛及其部位，加重缓解的因素。

疼痛的反应和表达。

疼痛对功能性健康形态的影响。

诊断、治疗与护理经过。

疼痛相关诊断：急性/慢性疼痛：与各种有害刺激作用于机体引起的不适有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛有关。

焦虑：与疼痛迁移不愈有关。

恐惧：与剧烈疼痛有关。

疼痛：是机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。

疼痛的分类及临床表现特点：
皮肤痛（来自体表，多因皮肤黏膜受损引起，特点“双重痛觉”——快痛和慢痛）、躯体痛（肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛，肌肉缺血是主要原因）、内脏痛（内脏受机械牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激，缓慢而持久，可为钝痛、烧灼痛或绞痛，定位常不明确）、牵涉痛（与内脏有一定的解剖相关性）、假性痛（去除病变部位后仍感动相应部位疼痛）、神经痛（剧烈灼痛或酸痛）
6、显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显者。

隐性水肿：组织间隙内液体积聚较少，指压凹陷不明显者。

心源性水肿与肾源性水肿的鉴别要点:
心源性水肿：主要见于右心衰竭。

水肿的特点为首先出现于身体下垂部位，伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现，重者可发生全身水肿合并胸水、腹水。

肾源性水肿：见于各型肾炎。

水肿的特点是初为晨起时眼睑与颜面水肿，以后可伐展为全身水肿。

肾病综合征病人水肿显著，可伴胸水、腹水。

肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。

腹水是主要变现，也可出现踝部水肿，逐渐向上发展，但头面部多及上肢多无水肿。

水肿的护理诊断：体液过多（与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠潴留有关等）。

（或）有皮肤完整性受损的危险（与水肿所致组织、细胞营养不良有关）。

潜在并发症（急性水肿）
脱水
7、脱水：体液丢失所致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。

常用分类：低渗性、高渗性、等渗性脱水。

高渗性脱水：失水多于失钠。

口渴明显，血容量下降较轻，较少休克，中毒脱水时可出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷。

低渗性脱水：失钠多于失水。

早期即有手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐等失钠血症表现，口渴不明显，尿比重下降，血容量不足出现早而且明显，中度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍。

等渗性脱水：丢失主要为细胞外液，可致使有效循环血量不足。

无明显口渴，但。