▪ 临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流
产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性
▪ APS出现在SLE者为继发性APS
干燥综合征 （Sjögren’s syndrome, SS）
▪ SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为
原发性和继发性 ▪ 约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮 腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）
系统性红斑狼疮 (Systemic Lupus Erythematosus, 疮的临床表现、诊断及鉴别诊 断； 熟悉治疗原则； 了解病因及发病机制。重点是临床表现、诊断。
讲授主要内容
概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗
概述
临床表现
眼 眼底改变：包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等, 由血管炎所致。及时治疗，一般可逆 视神经病变：可以导致突然失明 外分泌腺受累：SLE常伴有继发性干燥综合征,有外 分泌腺受累,表现为口干、眼干,常有血清抗SSB、抗 SSA抗体阳性
抗磷脂综合征
(antiphospholipid antibody syndrome, APS)
临床表现
肾
约75%患者有肾损害的临床表现，肾活检显示几乎所 有SLE均有肾脏病理学改变又称狼疮肾炎(LN)。以慢 性肾小球肾炎和肾病综合征较常见。
早期多为无症状尿异常，表现为蛋白尿、血尿、管型 尿, 以后随病情发展而出现各种肾炎临床表现，如水 肿、高血压和氮质血症，尿中出现大量蛋白、红细胞 和各种管型。晚期常发生尿毒症，导致死亡。
紫外线
免 疫 耐 受 性 减 弱
病原体
易感者
发病机制
免疫异常
T细胞和NK细胞功能失 调， B细胞持续活化
多种致病性自身抗体
Th
致病性免疫复合物
血细胞和组织损伤
病理
光镜下病理变化：①结缔组织的纤维蛋白样变性；②结 缔组织基质粘液性水肿；③坏死性血管炎
SLE特征性改变是：①苏木紫小体(细胞核受抗体作用变 性为嗜酸性团块)；②“洋葱皮样”病变，即小动脉周围 有显著向心性纤维增生，可见于脾中央动脉，以及心瓣 膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，而形成赘生物。
原因
SLEDAI积分对SLE病情的判断
约20%患者有口腔溃疡或鼻粘膜糜烂、出血
蝶形红斑 掌部红斑
网状青斑 雷诺现象
系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹
系统性红斑狼疮：手指坏疽
系统性红斑狼疮：日晒后出现 大疱样皮疹
雷氏现象
临床表现
骨关节肌肉 SLE可出现肌痛和肌无力,少数可有肌酶谱的增高。对于 长期服用激素的患者,要除外激素所致的肌病。 90%以上患者常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不 引起骨质破坏，X线片大多正常．激素治疗中的SLE患者 出现髋关节区域隐痛不适,需除外无菌性股骨头坏死。其 次为肱骨头和胫骨头。
实验室和其他检查
▪ 血常规异常 ▪ 尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等 ▪ 血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿
素氮，肌酐 ▪ 血沉增快
自身抗体
（一）抗核抗体谱 1.抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA）
ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见 于几乎所有的SLE患者，特异性低 2. 抗dsDNA抗体 诊断SLE的标记抗体之一 多出现在SLE的活动期
其他重要内脏的损害
（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒 血清试验假阳性等
（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验 阳性，抗血小板相关抗体
抗神经原抗体多见于NP狼疮
（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中 性粒细胞胞浆抗体p–ANCA
补体
常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测 ▪ C3下降是SLE活动的指标之一 ▪ C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性
临床表现
全身表现 发热：活动期90%以上患者伴有发热，以长期低、 中度热多见。高热也常见。应除外感染因素,尤其是 在免疫抑制治疗中出现的发热,更需警惕 疲乏：是SLE常见但容易被忽视的症状,常是狼疮活 动的先兆
临床表现
皮肤、粘膜 鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的 改变 其他皮肤损害：手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、 斑丘疹、丘疹、紫癜、水疱和大疱、结节性红斑、 脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等
6.浆膜炎 (Serositis)
7.肾病变 (Renal disorder)
8.神经系统病变 (Neurologic disorder)
9.血液系统异常 (Hematologic disorder)
10.免疫学异常 (Immunologic disorder)
(与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性)
临床表现
血液系统 贫血: 可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常 者，是自身免疫性溶血所致,多有网织红细胞升高,Cooｍb’s试 验阳性 白细胞减少：本病所致的白细胞减少,一般发生在治疗前或疾 病复发时,多数对激素治疗敏感;而治疗SLE的细胞毒药物所致 的白细胞减少,其发生与用药相关,恢复也有一定规律 血小板减少：与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及 骨髓巨核细胞成熟障碍有关。常引起女性患者月经过多，低 于20×109/L时，易出现皮肤粘膜及内脏出血。 淋巴结肿大和/或脾肿大：部分患者在起病初期或疾病活动期 可伴有
微生物病原体等 3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9；妊娠可诱发
发病机制尚不明确
具有本病遗传素质的人在上述一种或多种因素作用下， 机体丧失了正常的免疫耐受性，B细胞活化，通过交叉 反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并将抗原递 呈给T细胞，使之活化，在T细胞活化刺激下，B细胞产 生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。
临床表现
呼吸系统 常出现胸膜炎，如合并胸腔积液，其性质多为渗出 液， 少数患者可发生急性狼疮性肺炎，弥漫性出血 性肺泡炎，死亡率极高。 肺脏间质性病变主要是急性和亚急性期的毛玻璃样 改变和慢性期的纤维化，表现为发热、干咳、活动 后气促、干咳、低氧血症，肺功能示弥散功能下降。 还可出现肺动脉高压、肺梗死、肺萎缩综合征 - 如果SLE患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰，提示 呼吸道细菌性感染 结核感染在SLE表现常呈不典型性。对持续性发热 的患者，应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能
临床表现
消化系统 约40%患者有不同程度的食欲减退、恶心、呕吐、 腹痛、腹泻或便秘,其中以腹泻较常见,可伴有蛋白 丢失性肠炎,并引起低蛋白血症 活动期SLE可出现肠坏死、肠系膜血管炎,其表现类 似急腹症,甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。 可并发急性胰腺炎。 少数患者有狼疮性肝炎 临床表现为肝肿大、黄疸、 肝功能检查异常，ALT、AST、γ-GT、AKP和胆红 素可高于正常值2倍以上。应注意排除狼疮合并药 物性肝炎的可能。
▪ SLE是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病 ▪ SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体 ▪ 以病情缓解和急性发作交替为特点 ▪ SLE好发于20～40岁的育龄女性 ▪ 我国的患病率为30-70/10万
病因
确切病因未明，与多种因素有关 1.遗传： ▪ 部分患者亲属中SLE的发病率高 ▪ 易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗 体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等 2.环境因素：日光、紫外线、药物（异烟肼、磺胺嘧啶等）、
免疫荧光病理可见免疫球蛋白和补体沉积。 心包、心肌、肺、神经系统等亦可出现上述基本病理变
化。 肾脏病理改变下文详细叙述。
WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型： ▪ 正常或轻微病变型（I型） ▪ 系膜病变型（II型） ▪ 局灶增殖型（III型） ▪ 弥漫增殖型（IV型） ▪ 膜性病变型（V型） ▪ 肾小球硬化型（VI型）
临床表现
神经系统 中枢神经系统表现，包括无菌性脑膜炎，脑血管病， 脱髓鞘综合征，头痛，运动障碍，脊髓病变，癫痫 发作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪失调， 精神障碍 周围神经系统表现包括格林－巴利综合征，植物神 经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神 经病变，神经丛病变，多发性神经病变。
LN病理分型的预后
临床表现
心血管 心包炎最常见，多为纤维素心包炎，也可为心包积 液，但心包填塞少见 可有心肌炎、心律失常,多数情况下SLE的心肌损害 不太严重,但重症者可伴有心功能不全,为预后不良 指征 可出现疣状心内膜炎, 通常不引起临床症状,但可脱 落引起栓塞,或并发感染性心内膜炎。 可以有冠状动脉受累,表现为心绞痛和心电图ＳＴ－ Ｔ改变,甚至出现急性心肌梗死 约50%患者有血管病变，如血栓性闭塞性脉管炎和 血栓性静脉炎
1.颧部红斑 (Malar rash) 2.盘状红斑 (Discoid rash) 3.光过敏 (Photosensitivity) 4.口腔溃疡 (Oral ulcers) 5.关节炎 (Arthritis)
如果11项中有≥4项阳性者，在 除外感染、肿瘤和其他结缔组织 病后，可诊断为SLE。其特异性 为85％，敏感性为95%
11.抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies)
系统性红斑狼疮病情活动度 （SLEDAI积分表）
积分 ：8分
癫痫发作：最近开始发作的，除外代谢、感染、 药物所致
精神症状：严重紊乱干扰正常活动。除外尿毒 症、药物影响
器质性脑病：智力的改变伴定向力、记忆力或 其它智力功能的损害并出现反复不定的临床症 状，至少同时有以下两项：感觉紊乱、不连贯 的松散语言、失眠或白天瞌睡、精神运动性活 动↑或↓。除外代谢、感染、药物所致
积分 ：4分
关节炎：2个以上关节痛和炎性体征〈压 痛、肿胀、渗出〉
肌炎：近端肌痛或无力伴CPK↑，或肌电 图改变或活检证实