尿路感染的病原治疗
《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》
复杂性尿路感染抗感染疗程
一般推荐治疗7-14天，疗程与潜在疾病的治疗密
切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为7
天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。根据 临床情况，疗程有时需延长至21天。 对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量 缩短治疗时间，以避免细菌耐药。不推荐预防性应 用抗菌药物防止尿路感染复发。
沙星 0.4g qd，共用8天。
• 头孢哌酮舒巴坦DDDs：4g；左氧氟沙星DDDs： 0.5g。
• 累计DDD数=（3g/4g+0.4g/0.5g）
*8*100=1240 • 住院人天数=100*10=1000 • 使用强度=1240/1000*100=124
降低抗菌药物使用率的方法
严格抗菌药物使用指针：对可用可不用抗菌药
当t>MIC占给药间隔50%~60%时，杀菌效果最 佳
提示
已达有效治疗浓度，进一步增加剂量不一定能提 高疗效。 可通过增加给药次数来提高疗效。
例：头孢呋辛 t1/2 80min
用法：0.75~1.5g ivgtt tid 头孢曲松t1/2 6~8h 用法：1~2g ivgtt qd
尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015年版）
上尿路感染：因不能除外血流感染，故所选择抗菌药 物不仅需要在尿中有高浓度，血液中也需要保证较高 浓度。 呋喃妥因和磷霉素等药物可在尿液中具有很高的浓度 。但其血药浓度较低，故仅用于治疗下尿路感染，而 不能用于治疗上尿路感染。 左氧氟沙星和β-内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓 度均高。既可用于治疗下尿路感染，又可用于治疗上 尿路感染。
药物使用时间，但不超过72小时。
三、根据抗菌药物特性选药
（一）根据感染部位选择抗菌药物
下尿路感染：应选择尿中药物能达到有效浓度的抗菌 药物，否则即使体外药敏试验显示为敏感，但尿中药 物浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌。
如卡泊芬净、米卡芬净和伏立康唑，尿标本分离的真
菌通常对这些药物有很高的敏感性，但因这些药物尿 中浓度低，不能用于治疗真菌所致尿路感染。
多见（30%～50%），也可为肠球菌属、变
形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等； 医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、 念珠菌属等。
《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》
2016年CHINET中国细菌耐药性监测数据分析
膀胱炎和肾盂的经验治疗
《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》
2. 时间依赖性且PAE较短的抗菌药物

多数β-内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素)， 林可霉素类； 抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓 度关系不大；



在MIC 4~5倍时杀菌率即处于饱和；
疗效评价指标：血药浓度超过MIC时间（ T>MIC) 。
β-内酰胺类：
当浓度>4倍MIC时，其杀菌作用不再增强；
常用有创性诊断操作的抗菌药物应用
尿动力学检查： 通常情况下在尿动为学检查前 后不需使用抗菌药物，在患者有菌尿、留置尿 管、近期曾发生尿路感染、大量残余尿、脊髓
损伤等危险因素存在时，推荐在检查后24小时
内给予单次口服二代头孢菌素、或氟喹诺酮类、 或复方磺胺甲噁唑(SMZ)。
经直肠前列腺穿刺活检： 多数研究采用至少用 药3天的方案。推荐在穿刺前2小时口服氟喹诺 酮类(左氧氟沙星，500mg qd)，穿刺后继续
3. 时间依赖性且PAE较长的抗菌药物

大环内脂类（阿奇霉素等）、 碳青霉烯类
PAE较长； 给药间隔时间可适当延长； 疗效评价指标： AUC/MIC 。
（亚胺培南等）、糖肽类（万古霉素等）；

四、抗菌药物相关指标及影响因素
抗菌药物临床应用相关指标
综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%
物的患者坚决不用。
扩大收治非感染病种：肿瘤化疗患者、支气管
哮喘患者等。
降低抗菌药物使用强度的方法
减少抗菌药物联用：严格抗菌药物联用指针。 缩短抗菌药物的疗程。 避免超剂量使用抗菌药物。
参考指南
《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（2014 版） 尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015年 版） 抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）
二、围手术期抗菌药物使用
围手术期预防性应用抗菌药物
清洁手术：不推荐常规预防用抗菌药物，仅在下列 情况下可考虑应用：手术范围大、时间长，污染机 会增加；异物植入手术；高龄、营养不良或免疫缺 陷等高危人群。推荐在术前30-60分钟给予青霉素 类或一代头孢菌素，总用药时间不超过24小时。
清洁-污染手术：推荐在术前30~60分钟给予头孢

但浓度不能超 （1）肾功能正常患者中的剂量 左氧氟沙星口服制剂的常用剂量为250mg或500mg或750mg，每24 小时口服一次。 左氧氟沙星注射剂的常用剂量为250mg或500mg，缓慢滴注，滴注 时间不少于60分钟，每24小时静滴一次；或750mg，缓慢滴注，时 间不少于90分钟，每24小时静滴一次。 肌酐清除率≥ 50mL/min时不需调整用量。肌酐清除率＜50mL/min 时，需调整用量。
服用，总用药时间不超过72小时。如果穿刺前
有菌尿等危险因素存在，可延长用药时间至96 小时。考虑到存在对氟喹诺酮类耐药的大肠埃 希菌，也可应用二代头孢菌素或三代头孢菌素。
膀胱镜检查： 推荐在检查前1小时单次口服氟 喹诺酮类、或二代头孢菌素、或复方磺胺甲噁 唑，如果存在以上列举的危险因素应延长抗菌
为1例使用抗菌药物例数。
2. 抗菌药物使用强度
每日限定剂量：Defined Daily Doses
左氧氟沙星 0.5g
+ +
头孢哌酮 他唑巴坦 4g
+ +
伏立康唑 0.4g
=
?
左氧氟沙星 1 DDD
头孢哌酮 他唑巴坦 1DDD
伏立康唑 1DDD
= 3DDD
抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数。
（二）根据PK/PD选择抗菌药物
浓度依赖性
时间依赖性且PAE较短的抗菌药物 时间依赖性且PAE较长的抗菌药物
1.
浓度依赖性抗菌药物：

包括氟喹诺酮类、氨基苷类、甲硝唑等 PAE长； 疗效评价指标：AUC0~24/MIC、Cmax/MIC； 可通过提高最大药物浓度来提高临床疗效；
门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下
1.住院患者使用抗菌药物百分率
住院患者使用抗 出院患者使用抗菌药物总例数 100% 菌药物百分率 同期总出院人数
释义 目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况 此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中 无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计
泌尿外科抗菌药物合理使用
药学部
一、尿路感染抗菌药物使用
分类
上尿路感染 下尿路感染 单纯性尿路感染 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染） 尿脓毒血症 男性生殖系统感染
常见致病菌
急性单纯性上、下尿路感染病原菌 80%以上 为大肠埃希菌； 而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌
（三）影响糖尿病患者的血糖控制水平
全身用氟喹诺酮类药品说明书修订要求 二、增加黑框警告
警告：严重不良反应，包括肌腱炎和肌腱断裂，周围神经病变，中 枢神经系统的影响和重症肌无力加剧。 使用氟喹诺酮类药品，已有报告同时发生致残和潜在的不可逆转的 严重不良反应，包括： 肌腱炎和肌腱断裂 周围神经病变 中枢神经系统的影响 当发生这些严重不良反应，应立即停用并避免使用氟喹诺酮类药品 。
小结
尿路感染
G-菌感染 （大肠埃希菌、克雷伯菌 属等肠杆菌科细菌）
G+菌感染 （腐生葡萄球菌）
ESBL阴性
ESBL阳性
甲氧西林敏感 （非MRS）
甲氧西林耐药 （MRS）
第二代或第三 代头孢菌素 氟喹诺酮类
酶抑制剂（哌拉西 林/他唑巴坦） 碳青霉烯类
第一、二代头 孢菌素或氟喹 诺酮类
糖肽类 （万古霉素、 利奈唑胺）
计算公式
抗菌药物 = 使用强度
抗菌药物消耗量（累计DDD数）
同期收治患者人天数 ×100


抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝ 所有抗菌药物DDD数的和。 同期收治患者人天数＝同期收治患者人数×同期患者平均住 院天数
举例
• 呼吸科1个月收治100名患者，平均住院10天。 • 每位患者均用：头孢哌酮舒巴坦1.5g bid + 左氧氟
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二、氟喹诺酮类药品的严重不良反应 （一）重症肌无力加重
所有氟喹诺酮类药品都有神经肌肉阻断活性并可能加剧 重症肌无力患者肌无力症状。
（二）可能不可逆转的周围神经病变
周围神经病变在使用氟喹诺酮类药品治疗后很快就会发生，通常在 几天之内，一些患者尽管已经停用氟喹诺酮类药品，症状却可以持续一年 之久。
菌素类、或青霉素加酶抑制剂、或复方磺胺甲噁唑、 或氨基糖苷类+甲硝唑，并维持用药达24-48小时。
污染手术：推荐在术前30-60分钟给予二代头 孢菌素、或三代头孢菌素、或青霉素加酶抑制 剂、或氨基糖苷类+甲硝唑，并维持用药达7296小时。涉及肠道手术者应加用甲硝唑，并在 术前24小时口服新霉素加甲硝唑。 感染手术：应尽早应用广谱抗菌药物，并根据 感染灶细菌培养和药敏试验结果选用适当的抗 菌药物治疗。