思考： 1如何降低痛风的误诊？ 2快速的降尿酸治疗是否恰当？ 3降尿酸的同时如何预防痛风急性发作？ 4难治性痛风，特别是有痛风石存在的患者应该如何治疗？
59例痛风患者误诊分析
误诊疾病
蜂窝炎织 骨关节炎 类风湿
例数（%） 初诊到确诊时间
31（52.5） 3天-2月 13（22） 10天-11月 12（20.3） 15天-31月
2011年中国原发性痛风诊断和治疗指南 中华风湿病学杂志 2011,6,16（6）：410-413
2015ACR和EULAR分类标准
新痛风分类标准提案公布 在2014年11月16～19日于美国波士顿举行的美国风湿病学会（ACR） 年会上，公布由ACR和EULAR联合推出的最新痛风分类标准初步提案 。具体见下表。
英国痛风治疗指南 2007 中国原发性痛风诊断和治疗指南 2011
关于痛风急性期降尿酸药物的应用
迄今为止，国内外绝大多数痛风治疗指南均指出： 降尿酸治疗均应在急性发作缓解至少2周后，方可开始 。 原因是如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗，可能会加重痛风的症状。 若在发作前使用降尿酸药物的可以继续用药 但是，美国ACR痛风指南2012 首次提出： 在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。 即：在有效抗炎药物保护下，降尿酸治疗并非禁忌。 这一新观点有待于在以后的临床实践中加以验证。
降低血尿酸，溶解痛风石
• 英国BSR痛风诊断指南提出：将SUA控制在300μmol/L以下可以加速 尿酸结晶的消失，降低痛风的复发，有利于痛风治疗。
Arthritis Rheum 2004; 51(3): 321-325.
• 右足关节正侧位片：右足第一跖趾关节边缘见骨质破坏征象，关节间 隙变窄，关节周围软组织肿胀。
• 右膝MRI：右膝关节退行性骨关节病改变，伴关节面下骨损伤表现， 右膝关节腔积液，右膝关节周边软组织肿胀。 感染、肿瘤证据不足
• 患者间断发热考虑可能是非布司他降尿酸期间痛风石溶解引起全身炎 症反应，停用抗感染药物，加用激素20mg qd，非布司他改为20mg qod治疗，患者体温逐渐降至正常，多关节疼痛缓解，于2015年9月 7日出院。
• 专科检查：双足跖趾关节及足背红肿伴肤温升高，压痛明显，双膝关 节肿大，轻压痛，皮温升高。左手第二掌指关节可见一处直径约2cm 大小的皮下结节，双足第一跖趾关节处直径约2cm大小皮下结节质硬， 推之不移，右肘关节处可见3x5cm包括，质地中等。
• 入院诊断： 1.痛风性关节炎 2.发热原因待查：感染？ 肿瘤？自身免疫疾病？其他？ 3. 2型糖尿病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 ； 5.肾结石 6.慢性肾功能不全
易误诊为痛风的其他疾病
痛风的分类标准（1977年）
• 关节液中有尿酸盐结晶或痛风石或
• 如下12条中的6条
– >1次急性关节炎发作
– 1天内关节炎症达高峰Hale Waihona Puke – 单关节炎发作 – 关节发红
– 单侧跗骨关节炎发作 – 可疑痛风石
– 第一跖趾关节肿胀或疼痛 – 高尿酸血症（HUA）
– 单侧第一跖趾关节发作
英国痛风治疗指南 2007, 中国原发性痛风诊断和治疗指南 2011 美国ACR痛风治疗指南 2012Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64(10):1447-1461
思考： 1如何降低痛风的误诊？ 2快速的降尿酸治疗是否恰当？ 3降尿酸的同时如何预防痛风急性发作？ 4难治性痛风，特别是有痛风石存在的患者应该如何治疗？
予乐松60mg tid，拜复乐+美平+稳可信抗感染，1周 后体温仍难控制。
关节腔穿刺：极少量清亮黄色液体，细菌培养（—）；
感染、肿瘤证据不足
停用别嘌呤醇片，予地塞米松10mg右膝关节关节腔注射+ 秋水仙碱0.5mg tid+乐松60mg tid。
次日体温降至正常，关节肿痛渐减轻。
WBC、ESR及CRP渐降至正常。
误诊前治疗
头孢iv或po 氨基葡萄糖 雷公藤，扶他林
治疗效果 有效 无效
9（29.1） 22（70.9）
3（23.1） 10（76.9）
11（91.7） 1（8.3）
化脓性关节炎 3（5） 8天-6月
头孢iv
1（33.3） 2（66.7）
章红梅.李小霞.赵义,痛风性关节炎59例误诊分析.北京医学, 2013,35（1）:67-69
• 2015年6月患者再次出现高热，体温最高达39.8℃，于7月初至某大 型三甲医院感染科住院治疗，查白细胞：21.02*109 /L，中性粒细胞 百分比90%，血培养、寄生虫全套等未见异常，PET-CT检查未见明 显异常。考虑感染性发热，予以头孢、美罗培南等抗感染治疗仍间断 发热，于2015年8月14日至我科治疗，门诊以“1.痛风性关节炎 2.发 热原因待查”收入院。既往有“冠心病”、 “慢性肾功能不全”、 “2型糖尿病”、 “肾结石”、“腰椎病”、“阑尾切除术”史。
病例二
男，37岁。因“反复关节肿痛7年，再发1月” 入院。
现病史：7年前出现右MTPI关节肿痛，外院诊断 “痛风”。反复发作，渐由单关节扩展至多关 节，每次用秋水仙碱后好转。近3年出现多处痛 风石。1月前再发多关节肿痛（右腕关节，右 PIP4，右膝关节）。
外院：血常规WBC 12.98x10^9/L,NE% 88.6%, 尿酸：589umol/L。
该分类标准平衡了敏感性和特 异性，总分≥8分可诊断痛风 。满足上述临床表现、实验室 检查、影像学3方面的标准， 其敏感性、特异性达92％和 89％，曲线下面积为0.95。若 不考虑后2项，仅纳入临床表 现，其敏感性、特异性分别为 85％和78％，曲线下面积为
0.89。
痛风性关节炎在高频超声下有多种表现，包括关节软骨“双轨征” 、关节内点团状强回声、关节积液“暴风雪样”回声、肌腱周围点团状 强回声、肌腱附着点的斑点状强回声、痛风石形成等特异性表现，亦有 滑膜增厚、滑膜炎、关节积液、骨表面不光整和（或）骨侵蚀、皮下软 组织水肿、肌腱增粗肌腱炎、腱鞘积液等非特异性超声改变。
难治性痛风的治疗 武汉市第一医院 杨惠琴
病例一
• 朱某，男，67岁，住院号:1244335，因“全身多关节疼痛32年，加 重伴间断发热3月”于2015年8月14日收入院。
• 患者于32年前无明显诱因出现右足第一跖趾关节红肿热痛，诊断为痛 风，对症治疗后缓解，未规律诊治，上症反复发作，血尿酸最高达 678umol/L，渐出现双足跖趾关节交替肿痛，并累及到膝、踝、肘、 双手等多关节。10年前出现右足第一跖趾关节处痛风石沉积，此后又 逐渐出现左足跖趾关节、左肘、双手多关节痛风石沉积。
甲强龙40mg qdx2d -关节肿痛稍减轻，仍发热 -WBC 38.44x10^9/L,NE% 90.5%
诊断：感染？白血病？痛风？
查ESR 102mm/h、CRP 172mg/L、PCT(-)。 反复3次血培养(-)阴性。UCG：未见赘生物。伤 寒及布氏杆菌凝集试验阴性。CMV及EBV抗体： IgM（—）。骨髓细胞学：增生活跃，未见异常 幼稚细胞，C12（-），PET-CT未见明显异常。
痛风的“持续达标”（Treat-to-target）
达标治疗是稳定期痛风患者的治疗目标，即血尿酸水平＜ 6mg/dL ，但对于痛风石患者血尿酸水平应降至5mg/dL以下，在此 水平下不仅可以消除体内的尿酸盐结晶，缩小或溶解痛风石，减少甚 至终止痛风发作，而且可以阻止关节局部结构的破坏。
我们降尿酸治疗的意义不仅仅是达标，而是要维持达标。
– X线上有不对称性关节内肿胀 – X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿
– 炎症发作期滑液培养阴性
该诊断标准，对男性、单关节典型痛风诊断不难，但对女性、 多关节、轻度发作的不典型痛风往往容易误诊或漏诊。
痛风诊断的金标准
偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体， 是确诊痛风的金标准。
• 2015年5月患者因上述症状再发加重，于我院内分泌科住院，查尿酸 467umol/L，给于乐松 60mg tid、非布司他40mg qd等治疗，关节 疼痛稍缓解，1周后，患者出现发热，体温波动于38℃-39℃之间，无 寒战，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐及腹痛腹泻，查血常规：白细胞： 11.01*109 /L，中性粒细胞百分比84.7%，肺部CT未见明显异常，考 虑感染性发热，给予抗感染治疗，体温下降至正常后出院，院外规律 服用非布司他40mg qd治疗，期间患者仍有间断低热、多关节疼痛， 体温均在38℃以内。
英国痛风治疗指南 2007, 中国原发性痛风诊断和治疗指南 2011 美国ACR痛风治疗指南 2012Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64(10):1447-1461
思考： 1如何降低痛风的误诊？ 2快速的降尿酸治疗是否恰当？ 3降尿酸的同时如何预防痛风急性发作？ 4难治性痛风，特别是有痛风石存在的患者应该如何治疗？
入院后：予扶他林及别嘌醇0.1tid治疗。1周后 UA 318umol/L。出现高热，体温最高39.9度， 伴寒战，多关节肿痛加重。不伴咳嗽咳痰、腹 泻、尿频尿急等。
WBC 16.73x10^9/L,NE% 88.8%,ESR 87mm/h、 CRP 105mg/L。
抗生素治疗无效（头孢派酮舒巴坦->泰能->莫西 沙星） -持续高热复查 -WBC 31.31x10^9/L,NE% 92%
超声检查：优点是，增加痛风临床诊断的特异性，能够检测到皮下和深 部组织的痛风石；缺点：受操作者水平影响较大，低敏感性，无症状高 尿酸血症患者可能存在异常。 DECT即双能CT：优点是，能够直视MSU沉积，提高诊断的敏感性和 特异性；缺点：昂贵，需要特殊的设备，没有广泛被使用，存在电离辐 射。
• 大箭头示 US 发现的尿酸盐结晶，小箭头示关节渗出液（双边征）B：DECT 发现相同位置的尿酸盐结晶（绿点） DECT 与 US 对痛风性关节炎的诊断敏感性相当。然而，DECT 的检查结果可能存在假阴性，需要临床医师进行详 细评估。