4
尿酸持续达标促进痛风石溶解
将血尿酸长期控制在＜6mg/dL的目标下，痛风石可以溶解。 “尿酸持续达标”是难治性痛风防治的关键。
Sherman M, et al, Adv Drug Deliv Res, 2008
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血尿酸水平与痛风石溶解速度密切相关
研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持 在240μmol/L以下痛风石溶解速率最快，平均20个月内患者的痛风石 可完全溶解。
开始治疗
8
痛风患者降尿酸的用药时机
用药时机的选择：
1、传统治疗认为降尿酸治疗应在痛风急性期平熄两周后开 始，从小剂量起始逐渐加量。
2、2012版美国风湿病协会痛风指南首次提出：在痛风急性 发作期，在有效的抗炎治疗开始后就可以降尿酸治疗。 （C级证据）
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其他指南的建议
台湾指引2016：急性发作期 尿酸药物的使用对疾病控制 并无益处。
14
尿酸代谢情况的判断
尿酸产生过多
尿酸排泄减少（或为混合型）
24小时尿酸排泄
﹥600mg
﹤ 600mg
随意尿UA/Cr
﹥1.0
﹤0.5
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苯溴马隆使用更多
• 尿酸分类：尿酸排泄减少型占多数 • 副作用低,肾功要求低:仅要求Ccr＜25ml/min,而丙磺舒要求
Ccr＞80ml/min • 药物相互作用少:仅水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸
HLA-B*5801 基因突变阳性率
10.5%
12.6%
1.6%
1.2%
19
PNAS 102: 4134–4139, 2005
Allopurinol: The most frequent cause of Stevens-Johnson’s syndrome and TEN
别嘌呤醇致14例 严重皮肤过敏反应
难治性痛风治疗的关键 —尿酸持续达标
皖南医学院第二附属医院 陶少平
1
什么是难治性痛风
refractory gout：
/ct/show/NCT00080210?order=51[/ iframe] Diagnosed with symptomatic gout refractory to conventional therapy or unable to tolerate conventional therapy (for example: having one or more tophi and/or having experienced a gout flare within the previous 6 months and/or having chronic, gouty arthritis)
减弱 • 西方由于肝损害风险不使用苯溴马隆
Ann Rheum Dis, 2009;68:51-56
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别嘌醇使用偏少 -超敏反应
轻者 固定性红斑型 麻疹样红斑型 荨麻疹型 玫瑰糠疹型
17
别嘌醇的超敏反应
重者 重症多形红斑 型（SJS） 中毒性表皮坏 死松解型（TEN） 剥脱性皮炎型
痛风降尿酸“持续达标”现状
令人忧虑
痛风患者亚群
比例
有降尿酸指征，服用过降血尿酸药者
近70％
维持降尿酸超过半年 降尿酸持续达标
约20% 不到10%
7
降尿酸药物治疗起点及治疗目标
难治性痛ห้องสมุดไป่ตู้治疗目标
初级治疗目标
有痛风， 开始治疗
4
5
6
7
8
痛风治疗目标
单位：mg/dl
有心血管危险因 素或心血管疾病 或代谢性疾病，
2
什么是难治性痛风
1、常规量降尿酸药难以使血尿酸达到目标浓 度
2、对传统治疗没有反应或者不能耐受 3、ULT中出现多次和（或）严重药物不良事
件
3
何为尿酸“持续达标”
• 尿酸达标: •非难治性痛风:＜ 6mg/dl(360umol/L) •难治性痛风: ＜ 4 mg/dl(240umol/L)
• 持续达标:病程越长,痛风石越多,所需时间越长,甚 至终身
拉布立布（rasburicase）
普瑞凯希（pegloticase）
13
降尿酸药物选用原则
• 首选哪种降尿酸药？EULAR 和 ACR 指南推荐首选黄嘌 呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布司他），次选促尿酸排泄 药。而中国和日本指南推荐抑制生成药及促尿酸排泄药均 是一线药。
• 我们认为应根据患者尿酸代谢情况来定，尿酸排泄不良型 应以促尿酸排泄药为主，尿酸合成过多型应以抑制尿酸合 成为主。
痛 风 石 溶 解 速 度 （
月 ）
SUA浓度
（μmol/L)
mm/
Effect of Urate-Lowering Therapy on the Velocity of Size Reduction of Tophi in Chronic Gout
6
Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 356–360 DOI 10.1002/art.10511
日本：痛风急性发作时如果 进行降尿酸治疗，会使血清 尿酸浓度波动，大多会使痛
风症状加重。
2017年英国风湿协会痛风指 南：在急性发作期间不要停 止使用别嘌醇。但又说： ULT的起始时间最好延迟至 炎症消失，因为患者无疼痛 时可以更好讨论ULT 。
10
尿酸“持续达标”策略之 降尿酸药物
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12
HLA-B*5801
20
日本国内报道的Stevens-Johnson综合征/TEN病例数
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中国痛风人群HLA-B*5801突变阳性率
应用PCR测序分型法(sequencing-based typing，PCR-SBT)对中国北 方汉族560名痛风患者HLA-B*5801的检测结果显示，HLA-B*5801突 变阳性率为10.5%，在目前报道的各种族中仅次于韩国。
中国汉族 韩国 欧洲 日本
降尿酸药物种类
嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇
抑制尿酸生成药物—— 黄嘌呤氧化酶抑制剂
非嘌呤类：非布司他、topiroxostat
降尿酸药物 促进尿酸排泄药物
丙磺舒、苯溴马隆
促尿酸肾脏 排泄药
尿酸转运蛋白1抑制剂
Arholofenate 、tranilast
促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂
促进尿酸分解的药物——尿酸酶