3安置方式（单选）：□集中安置□分散安置
4安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
5搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
调查综合评定意见：
填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日
是否有实体产业（经工商登记并实际开展经营活动）
√否□是
是否有轿车、客运车、货运车、工程车、大型机动车（价格3万元以上的机动车）
√□否□是（类型
购置价格）
是否有现任“村三委”干部成员（村总支书记、副书记，村主任、副主任，村务监督委员会主任）
√无□有（任职时间年月）
是否有现任村民小组长成员
√无□有（任职时间年月）
√无□有
实际参加养老保险人数
2
义务教育阶段外学生费用支出（原则上为：学费+书费+学杂费+生活费－助学金－社会资助）
元
三、其他信息
是否有家庭成员在岗在编财政供养人员
□无√有
是否参加企业职工养老保险
√否□是
全家外出打工半年以上
√否□是
户籍不在本村的家庭
√否□是
是否在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房
□有√□无
农户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：县镇（乡）村大坪地村民小组（自然村）
是否是：□低保户□五保户享受人数：人
□建档立卡贫困户
户主姓名：民族：彝族户籍人口：4人家庭常住人口：4人
证件类型：√身份证□残疾证证件号码：联系电话：
家庭成员中是否有残疾人：√无□有（残疾家庭成员姓名：残疾证号：）
家庭成员中是否有患病成员：√无□有(□患大病□长期慢性病患病成员姓名：病种（患病名称)，就医是否有保障□无□有
30824.38元
填写说明：1.收入信息以一个年度纯收入为统计期限，本次入户主要统计2016年度实际收入；2.生产经营性收入以销售收入扣减生产成本为纯收入。其中：核桃以销售收入的70%计纯收入，玉米、水稻、中草药等种植业以销售收入的40%计纯收入，烤烟以每亩3500元计纯收入，猪、鸡、牛、羊等养殖类收入以销售收入的40%计纯收入；3.工资性收入，短期务工以100元/天计纯收入，长期务工的以月工资实际计纯收入，财政性工资收入以年收入计纯收入；4.财产性收入主要以铺面出租、土地流转等收入进行计算；5.转移性收入内养老保险、低保金、五保金、扶贫款等不计入纯收入；6.其他情况由入户调查员根据实际情况统计填写。
“三保障”：住房、医疗、就学情况
住房情况
医疗、养老保障情况
就学情况
是否住危房
住房级别
参加农村合作医疗人数
3
义务教育阶段就学人数
高中及以上阶段就学人数
□是
□C□D
参加大病医疗保险人数
3
是否有辍学（义务教育阶段辍学、高中及以上因贫辍学）
√无□有（辍学人数：）
√□否
□A√□B
应参加养老保险人数
2
是否有义务教育阶段外就读学生且经济负担较重（指家庭成员就读非义务教育阶段的学生费用支出占家庭纯收入的三分之二以上）
（家庭成员患有重病：国家卫计委确定的45个重点病种和48个次要病种）
二、“两不愁三保障”信息“两愁”：收入情况1生产经营性收入（元）
种植收入
养殖收入
其他经营性收入
品种
毛收入
纯收入
品种
毛收入
纯收入
经营性种类
毛收入
纯收入
核桃
9000
6300
猪
4000
1600
车辆营运收入
烤烟
牛
个体经商或经济实体
中药材
羊
是否是护林员、计生宣传员、卫生员、治保员、防疫员、调节员、烟抚员、调解员
√否□是（属于哪一员：；任职时间年月）
四、生产生活条件
是否通生产用电
否
饮水是否困难
否
入户路类型
沥青路
是否通生活用电
是
饮水是否安全
是
是否加入农民专业合作社
是
五、易地扶贫搬迁
1是否搬迁户（单选）：□是√否
2搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□个别搬迁
700
280
其他：
玉米
4000
1600
鸡
3600
1440
水稻
蜜蜂
其他：
其他：
小麦
1200
480
纯收入合计
11700元
2工资性收入（元）
外出务工收入
财政性工资收入
15000元
96300
合计
111300元
3财产性收入（元）
4转移性收入（元）
养老保险金
低保金
五保金
扶贫款
农业综合性补贴
297.5
家庭人均纯收入（元）=（生产经营性纯收入+工资性收入+财产性收入+转移性收入）/家庭人口数