博一幼儿智训园幼儿用药委托书
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师，兹委托您给我的孩子按如下要求服药，谢谢!
月 _______ 法
用
药 量 用 剂
喂服 老师 签
名
内 服 外
用
早餐后
中餐后
午点后
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注：1、紧急联络人： _______________ 与幼儿关系： ________________ 联络电话： ____________________
2、 家长签好《幼儿服药委托书》交给班主任老师，老师会照书帮助幼儿服药，如发生任何副作用， 请家长自行
负责。

3、 家长若未填写《幼儿服药委托书》交给老师，老师无法在园协助幼儿服药。

博一幼儿智训园幼儿用药委托书
老师，兹委托您给我的孩子按如下要求服药，谢谢!
注：1、紧急联络人： _______________ 与幼儿关系： ________________ 联络电话： ____________________
班级:
幼儿姓名: 用药日期:
法 用
药 量 用 剂
内 服
外
用
早餐后
中餐后
午点后
家长 签名
喂服 老师 签名
用药后 注意事项
2、家长签好《幼儿服药委托书》交给班主任老师，老师会照书帮助幼儿服药，如发生任何副作用, 请家长自行负
责。

3、家长若未填写《幼儿服药委托书》交给老师，老师无法在园协助幼儿服药。