铁岭市银州区金色童年幼儿园
幼儿用药、服药、喂药委托书
________老师，兹委托您给我的孩子按如下要求服药，谢谢！
班级：_________幼儿姓名：___________用药日期：______年____月____日
药名
（不知药名者写明什么类药如感冒药）
用法
用药
剂量
服药时间
用药后
注意事项
家长
签名
喂服
老师
签名内服外用Fra bibliotek早餐后
中餐后
午点后
注：1、紧急联络人：与幼儿关系：联络电话：
2、家长签好《幼儿服药委托书》交给班主任老师，老师会按照委托书帮助幼儿服药，如发生任何副作用，请家长自行负责。
3、家长若未填写《幼儿服药委托书》交给老师，老师无法在园内协助幼儿服药。
用
药
原
因
□咳嗽
□流涕
□鼻塞
□咽痛
□腹痛
□腹泻
□结膜炎
□发热（体温°C）
□其他原因
该表格请家长在幼儿园群文件自行下载打印填写，还可到幼儿园找园长及老师领取。