家长签名：
联系电话：
*****幼儿园代喂药委托书
班级：
姓名：
服药日期：2021年_____ 月_____日
用药原因：感冒（ ） 咳嗽（ ） 咽炎（ ） 皮炎（ ） 其他（ ）
备注：
何地开药
用法
（打√）
药物名称
每次剂量
口服
早餐后（ ）午餐后（ ）午点后（ ）
早餐后（ ）午餐后（ ）午点后（ ）
早餐后（ ）午餐后（ ）午点后（ ）
*****幼儿园代喂药委托书
班级：
姓名：
服药日期：2021年_____ 月_____日
用药原因：感冒（ ） 咳嗽（ ） 咽炎（ ） 皮炎（ ） 其他（ ）
备注：
何地开药
用法
（打√）
药物名称
每次剂量
口服
早餐后（ ）午餐后（ ）午点后（ ）
早餐后（ ）午餐后（ ）午点后（ ）
早餐后（ ）午餐后（ ）午点后（ ）
外用
早餐后（ ）午餐后（ ）午点后（ ）
早餐后（ ）午餐后（ ）午点后（ ）
服药时间
打√
喂药老师签名
服药后是否出现不良反应（打√）
有无剩余药物及时交还家长（打√）
早餐后
9点
是（ ）否（ ）
有（ ）无（ ）
午餐后1Biblioteka 点午点后3点备注1、幼儿生病需带药回园服用时（发烧、传染病除外），请家长必须认真填写好《委托书》。2、填写好委托书并委托幼儿园代喂药的家长，需提供正规医院的病历。接收老师需检查药物包装及药品有无过期等情况。3、幼儿园不接收不明成分的药粉、中药、凉茶汤水等或者保健品的代喂服务。4、用药后如发生副作用，幼儿园不承担责任。
外用
早餐后（ ）午餐后（ ）午点后（ ）
早餐后（ ）午餐后（ ）午点后（ ）
服药时间
打√
喂药老师签名
服药后是否出现不良反应（打√）
有无剩余药物及时交还家长（打√）
早餐后
9点
是（ ）否（ ）
有（ ）无（ ）
午餐后
12点
午点后
3点
备注1、幼儿生病需带药回园服用时（发烧、传染病除外），请家长必须认真填写好《委托书》。2、填写好委托书并委托幼儿园代喂药的家长，需提供正规医院的病历。接收老师需检查药物包装及药品有无过期等情况。3、幼儿园不接收不明成分的药粉、中药、凉茶汤水等或者保健品的代喂服务。4、用药后如发生副作用，幼儿园不承担责任。
家长签名：
联系电话：