静脉通道的建立
大出血产妇须常规建立1至2条满意的外周静脉通道（14G 或16G 留置 针），并应置入双腔或三腔中心静脉导管 大出血病人双肘前建立2个大通道（至少16G） 短时间之内液体复苏失败再增加通道
产科麻醉临床指南(2008 年) Joseph T. Santoso, MD,* Brook A. Saunders, MD,† Massive Blood Loss and Transfusion in Obstetrics and Gynecology Volume 60, Number 12 OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY .
West China Second Hospital,Sichuan University
液体扩容
目前在产科大出血初期液体复苏中仍首推等渗晶体在血液 未到来时，一般推荐3.5L的热液体（2L晶体和1.5L胶体） 输注或者晶体液与胶体液同时输注,二者比例为(2~3):1
必须强调：输注速度和液体加温比液体种类更为重要，并 避免过量的液体输注（晶体导致肺水肿，胶体影响凝血功 能）
， [/nhsqis/files/MATERNITY SERVICES_PostpartumHaemorrage_SPCERH6_JUN98.pdf] （RCOG Green-top Guideline No. 52
）
血源是大输血的瓶颈！
按照WHO紧急用血申请分类：
维蛋白原浓度是增高的（平均在3.5-6.5 g/l ），若低于2.9 g/l 产妇发生PPH的风险是增加的（Simon L, Santi TM, Sacquin P, Hamza J. Pre-anaesthetic assessment of coagulation abnormalities in obstetric patients: usefulness, timing and clinical implications. Br J Anaesth 1997;78:678–83），因此，即便在产妇大出血时血 浆纤维蛋白原浓度维持在2.0 g/l 其实也是偏低的）
心动过速和低血压是低血容量的晚期体征，尤其是健康的年轻 病人
Della Torre M, Kilpatrick SJ, Hibbard JU, Simonson L, Scott S,Koch A, et al. Assessing preventability for obstetric hemorrhage.Am J Perinatol 2011; 28:753–60)
California Maternal Quality Care Collaborative. Available at: /. Accessed June 7, 2011.
大出血定义
大出血定义较主观也很多，很多人同意定义为需 要紧急干预挽救患者生命或是出血超过患者血容 量25%的出血症状
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正常孕期已为分娩失血做了准备 除非失血＞1500ml，正常范围内的失血不需要 输血
施奈德与莱文森产科麻醉学第四版 山东科技出版社.
正常分娩失血量
经阴道分娩单胎失血＜500ml 双胎或剖宫产失血＜1000ml
输注红细胞悬液指征: 1、Hb水平 普通手术输血指南是:Hb<70 g/L时应考虑输注 产科手术如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血风险
较大时,可适当放宽输血指征，尽量维持Hb水平>80 g/L 2015ASA输血指南强力推荐手术病人输血指征：Hb<80 g/L，
HCT<25%
2014产后出血预防与处理指南中华妇幼临床医学杂志2015 年 8 月第 11 卷第 4 期
West China Second Hospital,Si容量万万岁 血色素万岁 凝血功能千岁
推荐治疗目标
Hb >8g/dl 血小板50×1009/L 纤维蛋白原>0.75-1g/L（ 1.5 g/l） RCOG Green-top Guideline No. 47妊娠期血浆纤
异常紧急 ！！！：10-15分钟
非常紧急！！：1小时内
急！：3小时内
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我院规定：常规术前合血2－4单位 一旦预见会或已发生大出血即刻通知血库，血库 保证在10－15分钟内血源不断
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剖宫产术中大出血的特点
发生快，非常紧急 出血速度: 急快往往数分钟以内可达上千毫升 （妊娠末期子宫血流达到700ml/min) 手术止血: 困难！
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产科大出血的预防
手术操作方面： 进腹后预先在子宫颈部放置血浆管压脉带，避开前置胎盘中心取胎儿， 胎儿娩出后立即结扎宫颈可以减少出血 宫腔气囊填塞、子宫加压缝合、动脉外科结扎和子宫切除 胎儿娩出后根据术中情况快速决策下一步行动 由熟练的术者进行子宫切除
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基础知识
正常人的血液总量约占体重的7%-8%，即70-80ML/kg
其中血浆量为40-50ML。血浆与血细胞的大概比例，血浆 55%、血细胞45%
妊娠末期妇女血容量变化特点
妊 娠 末 期 血 容 量 增 加 35%-40% （ 10001500ml, )达到100ml/kg 每次宫缩有300-500ml血输回循环中
失血量的估计往往不准确包括人为因素，丢失的血可能在存积在 子宫内，敷料，阴道内或在腹膜后间隙
19例产后出血死亡病例报告，报告中失血量大于5000ml的2例， 3000-4000ml的3例，2000-3000ml的7例，2000ml以内6 例，无记录1例
诊断产后出血的关键在于对失血量，特别是累计出血量有正确 的测量和估计,错误低估将导致应对延迟，丧失抢救时机
产科大出血的处理
四川大学华西第二医院麻醉科 黄蔚
讨论内容
产科大出血处理 产科大出血的多科合作 大出血处理的细节问题 MTP的应用 产科大出血的麻醉实施
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产后大出血是我国孕产妇死亡的主要原因之一 出血是最能被预防的 70%出血死亡的患者很有可能通过提高临床观察护理来避 免死亡。这种可预防性远远高于其他疾病
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暂时性动脉内球囊阻断术的应用
阻断部位： 腹主动脉 髂总动脉 髂内动脉 注意只对动脉性出血有效
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产科大出血处理
一、治疗目标 二、血液制品输注问题 三、输液通道 四、注意事项和细节处理
Joseph T. Santoso, MD,* Brook A. Saunders, MDMassive Blood Loss and Transfusion in Obstetrics and Gynecology.Volume 60, Number 12 OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY.
国际现状：
随时准备好2个单位O-血，只要一启动大量紧急输血方案
2分钟内发出2个单位（5个单位5分钟发出），此后按预案比例送出红 悬、血浆、血小板、冷沉淀等（可根据现有条件制定相应的输血方案）
建立血液回收制度，开展电子交叉，同型、配型只要相符就可以用 （紧急时可不等交叉配血，我国要求交叉合血）
输血标准
2、根据失血量：失血量达到血容量30%-40%时考虑输注 ，>40%时应立即输注，否则生命受到威胁
产后大出血患者是否输注全血还是浓缩红悬尚无定论前者易 诱发肺水肿，后者易诱发肾小管坏死
RCOG Green-top Guideline No. 47 Murphy MF, Wallington TB, Kelsey P, Boulton F, Bruce M, Cohen H, et al.; British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br J Haematol 2001; 113:24–31, National Patient Safety Agency. Rapid Response Report NPSA/2010/017. The transfusion of blood and blood components in an emergency. London: NPSA; 2010)
失血量评估重点注意
一、记录所有孕产妇在整个分娩过程中累计出血 量出血量的评估应该在分娩的不同时间点进行测 量 如果有活动性出血，应增加测量频率 二、所有孕产妇都应尽量使用最直接精确的方法 测量出血量，不提倡肉眼估计
失血量估计
一、称重法：湿重–干重=失血量×血液比重（1.05g/ml） 二、容积法：接血容器收集量杯测定 三、面积法：10cm×10cm=10ml
若3.5L热液体输注完毕仍未完成交叉配型，各医疗机构应 根据各自医疗条件维持患者机体氧供，其中输注0型Rh阴 性血液最为安全
Scottish Obstetric Guidelines and Audit Project. The Management of Postpartum Haemorrhage:A Clinical Practice Guideline for Professionals Involved in Maternity Care in Scotland. SPCERH Publication No. 6. Edinburgh: Scottish Programme for Clinical Effectiveness in Reproductive Health; 1998