光镜检查 小管－间质病变程度意义更为重要！
糖尿病肾病 小儿肾病综合征
一般不做肾穿刺！
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病例4
患者，女，43岁 因双下肢浮肿2个月入院 入院检查：尿Pro 500mg/dl，ERY 250/dl 24h尿蛋白5.5g，血Alb 2.3g/dl，血脂高， 血肌酐 1.8mg/dl，BUN 25mg/dl 空腹血糖 188mg/dl，餐后血糖298mg/dl 眼底检查（－）
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肾活检结果
免疫荧光：IgG2+ Me沉积 IgM+
光镜检查：中度系膜增殖性肾炎 电镜检查：系膜区可见电子致密物沉积
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诊断
慢性肾小球肾炎 中度系膜增殖型 肾功能代偿期
2型糖尿病
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糖尿病肾穿刺指征
肾损害明显，但病程较短 大量蛋白尿，但无明显其他微血管病变 大量蛋白尿伴有明显血尿
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肾活检适应症 (一)
肾病综合征 系统性疾病肾损害 不明原因急性肾功能衰竭
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肾活检适应症 (二)
蛋白尿 轻度蛋白尿伴血尿 孤立性血尿 不明原因的慢性肾功能衰竭 移植肾失功
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原发性肾病综合征
微小病变 系膜增殖性肾炎 膜性肾病 局灶节段硬化性肾炎 系膜毛细血管性肾炎
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特殊类型的肾病综合征
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肾活检绝对禁忌证：
活动性出血倾向!
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相对禁忌证：
肾脏：多囊肾 孤立肾 急性肾盂肾炎 肾周脓肿 肾脏肿瘤
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相对禁忌证：
全身情况： 未能控制的高血压 (>160/95mmHg) 尿毒症 肥胖症 患者不能合作
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肾活检术前准备
一、肾脏影像学检查 二、控制血压 三、凝血功能检查：
药物 血小板计数>100×109/L PT、APTT 出血时间 四、尿细菌培养
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肾活检结果
免疫荧光：全部阴性
光镜检查：16个肾小球，肾小球细胞数 无明显增多，毛细血管襻开放良好， GBM不厚，肾小管及间质无明显改变。 肾内小血管未见异常。
电镜：GBM明显增厚，肾小球固有细胞 内糖元堆积，未见电子致密物沉积，肾 小管上皮细胞糖元增多。
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诊断
糖元累积症
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肾脏病变预后的评估
ANA 1:320，dsDNA16.7%，ESR 78
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诊断
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（VI型） 慢性肾功能衰竭 （尿毒症期）
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肾穿刺的目的
明确诊断 了解病理损害程度 观察治疗反应、制定下一步治疗方案 评估预后
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肾活检确实重要吗？
更正诊断： 50－60% 改变治疗方案： 20－50%
取材的评估 肾组织检查： 光镜检查
免疫荧光 电镜检查
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病例 4
患者，男，22岁 因胆红素升高5年，肾功异常7个月入院 入院检查：尿Pro 25mg/dl ERY 25/ul 24h尿蛋白 0.45g TBil 3.3mg/dl，Dbil 0.8mg/dl， SCr 1.8mg/dl，BUN 25mg/dl
尿蛋白<1.5克/24h？
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轻度蛋白尿伴血尿
IgA肾病：典型病史，间断蛋白尿。 感染后肾炎：持续性蛋白尿>6月。 系统性疾病：应做肾穿！
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孤立性血尿
多数不主张肾穿刺！ 定期随访
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原因不明的慢性肾功能衰竭
如证明为晚期病变，不必行肾穿！
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移植肾失功
鉴别： 急性排异与急性肾小管坏死 急性排异与慢性排异、环孢A肾毒性
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病例二
患者，女，14岁 因间断发热、下肢皮疹4个月入院。 尿常规：PRO 2+ ERY＋， 强的松30mg/d治疗2个月后， 24小时尿蛋白0.55g，ERY50/ul ANA 1:160，dsDNA(-), ENA(-)，r球32%
ESR 73 mm/h
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肾穿结果
免疫荧光：可见5个肾小球， IgG：+沿Me颗粒样弥漫沉积， IgA：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， IgM：++沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， C3：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， C4：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， Fi：-， C1q：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， HBsAg：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， HBcAg：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积；
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肾穿刺活检术
1、解剖定位 2、超声定位 / X-ray定位 3、手术 16G穿刺针 4、术后护理
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开放肾活检
优点：并发症相对少 取材好
缺点：费用高 创伤较大 麻醉
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开放肾活检
适应症：孤立肾 其它高危险患者
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移植肾穿刺活检
优点： －操作相对简单 －安全性好
穿刺方法：
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肾活检标本的检查
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肾活检的目的
明确诊断 了解病理损害程度 观察治疗反应、制定下一步治疗方案 评估预后
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病例三
患者，女，31岁 因间断发热、面部皮疹、全身关节肿痛3 年，尿量减少1月余入院。 入院检查:尿PRO 200mg/dl，ERY 200/ul SCr 10 mg/dl，BUN 98 mg/dl 血象三系减少
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光镜检查：
全片见16个肾小球，肾小球细胞数稍多， 可见节段性系膜细胞增生和系膜基质增多， 毛细血管襻开放良好，GBM未见增厚， 包曼氏囊未见异常。部分肾小管上皮细胞 浊肿，管腔内可见蛋白管型，未见明显肾 小管萎缩。肾间质见一处单个核炎症细胞 浸润，未见明显纤维化。
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诊 断:
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（II型）
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肾穿刺活检术
北京协和医院肾内科 苏颖
历史
1930年 肝活检术 1951年 肾活检术
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肾活检术的进步
1、超声定位 2、穿刺针的改进
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肾穿刺的目的
明确诊断 了解病理损害程度 观察治疗反应、制定下一步治疗方案 评估预后
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病例一
患者，男，18岁 因发热1月，蛋白尿、镜下血尿2周入院。 尿常规：PRO 150mg/dl，ERY250/dl 肾功能正常 入院后患者尿量正常，血压高， 24小时尿蛋白1.8g，SCr 1.8mg/dl B超：双肾12.0cm
小儿肾病综合征肾穿刺指征
对正规激素治疗无反应 反复复发的肾病综合征
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系统性疾病肾损害
SLE诊断、分级、判断预后 系统性血管炎 干燥综合征 类风湿性关节炎
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急性肾功能衰竭
急性肾小管坏死不必行肾穿刺
任何不明原因的ARF均应 尽早行肾穿刺！
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非肾病性蛋白尿
尿蛋白>1.5克/24h是进行性肾损害 的危险因素，建议肾活检明确诊断。