前侧入路
关节内视野! 三角： - 二头肌腱 - 关节盂 - 肩胛下肌腱 - 肱骨头
工作套管
5点钟位入路
• 建立在低位前侧入路下方1CM，经过肩胛下肌肌腱的最外 侧部分。 • 为了在Bankart损伤修补时方便的在肩胛盂的5点钟位置放 置锚钉。 • 但是使用这个入路只是为了放置带线锚钉，锚钉缝线的穿 引则通过低位前侧入路进行。
• 5-o’clock portal:
前上外侧入路
• 一般建立在肩峰前外侧角的外侧1-2CM处。 • 用来进行SLAP损伤修补，在肱二头肌腱根部与上盂唇汇合 处放置锚钉，可以以45度的进入角度并达到上盂唇的转角 处。 • 对于更后方的SLAP损伤修补，则需要第二个更靠后方的入 路，即为Port of Wilmington 入路。 • 可提供肩胛盂的全景，特别是前缘和后缘 • 对肩关节不稳的修补、关节位置平衡和骨质缺损评估更加 准确。
最常用的肩峰下入路
•A.后侧肩峰下入路 •B.外侧肩峰下入路
•C.前侧肩峰下入路
•D.改良Neviaser入路 •E.锁骨下入路
后侧肩峰下入路
A
B
后侧肩峰下入路从后侧盂肱关节入路相同的皮肤切口建立。 A.肩峰下间隙后侧“幕帘”没有被穿透，影响对肩峰下间隙的观察。 B.一旦肩峰下间隙被穿透，肩峰下间隙很容易辨别。 CAL:喙肩韧带
5.
5.肱二头肌腱
3.
前面
侧面
盂唇和盂肱韧带
7 2. 1. 3.
6
4.
1.盂唇 2.盂肱上韧带 3.盂肱中韧带 4.盂肱下韧带
5.
6.
5. 关节盂
6. 腋下袋
关节盂的钟面
盂窝可以看成是一个钟面 (注意: 左肩 – 右肩的反向.)
12 10 2 3
10 – 2
12 – 6 3–9
9
8 6
4
6 - 12
肩关节解剖和入路
------浙江省人民医院骨科
顾海峰
提纲
• 肩关节解剖 • 手术入路
一、肩关节解剖
（需要了解哪些是应注意的结构）
肩关节骨骼
1
3 4 5
肩胛骨
2
1. 锁骨
2. 肩峰 3. 喙突 4. 肱骨头 5. 关节盂
肩和上臂的肌肉
Trapezius
Deltoid Pectoralis Major (Chest) 胸大肌 三角肌
动态稳定性
二、手术入路
常用的盂肱关节入路
• • • • • • A:后侧入路 B:前侧入路 C:前上外侧入路 D:Port of Wilmington 入路 E:后外侧入路 F:5点钟入路
肩关节体外标记
肩关节体外标记
后侧入路
前侧入路
肩峰
A/C 关节
喙突
锁骨
后侧入路
感觉出肩峰的后侧角 向下2 cm. 向内2 cm.
外侧肩峰下入路
外侧肩峰下入路位于锁骨后 缘延伸线上，肩峰外侧4cm处 经后侧肩峰下入路镜下 观，显示外侧肩峰下入 路的肩峰下滑囊位置。 注意：这个入路与肩峰 的底面平行。 AC:肩峰 CAL:喙肩韧带
经外侧肩峰下入路 显示肩袖的破口。
H:肱骨头 RC:肩袖 GT:肱骨大结节
前侧肩峰下入路
前侧肩峰下入路通 过建立前侧盂肱关 节入路的同一皮肤 切口建立。 右肩经后肩峰入路 镜下观，显示前侧 肩峰下入路。 AC:肩峰
将盂肱关节置于该平面内肱骨 头与肩胛盂之间的骨性接触最 和谐：大结节与肩峰间不会发 生骨性撞击；而且在肩胛骨平 面内达到最大范围的过头上举 活动时，上肢不会出现进一步 的内旋或外旋动作 。
肩关节的稳定性 • 静态稳定性
关节盂、盂肱韧带、关节囊
• 动态稳定性
肩袖组织
这三条韧带保 持肩关节的前 向稳定 当肩关节脱位后 ，盂唇和盂肱韧 Posterior 带会发生损伤 后
Take home message
两个间隙：盂肱关节腔、肩峰下滑囊
两个稳定：静态稳定结构、动态稳定结构
两个入路：盂肱关节入路、肩峰下入路
关节唇形态类 似“窝”，容 纳肱骨头
Anterior 前界是关节囊的位置
静态稳定性
肩袖由4条肌肉及其肌腱組成.
肩袖撕裂最常见的冈上肌腱撕裂
Subscapularis 肩胛下肌
Supraspinatus
冈上肌 Infraspinatus 冈下肌 Teres Minor 小圓肌
这是“软点”的位置
在小圆肌和冈下肌之间
肩峰的后方边缘
2
冈下肌 三角肌 2 软点 小圆肌
后侧通道
后侧通道
前侧入路
• 从后侧入路观察。 • 建立在肩胛下肌外侧部分的上方，肱二头肌肌腱悬带的内 侧。 • 这个入路可以对上盂唇前部和后部（SLAP）损伤修补时的 骨床准备， • 可以在Bankart损伤修补时允许与肩胛盂夹角30度-45度放 置锚钉（在3点和4点钟的位置），但是如果更低的位置置 入锚钉，可能就需要5点钟位入路了。
Deltoid
三角肌
冈下肌 Terres Major
大圆肌
斜方肌
Infraspinatus
Biceps 二头肌
Triceps
三头肌
Triceps
三头肌
Latissimus dorsi 背阔肌
Anterior
Posterior
前方的韧带
4.
1.盂肱上韧带 2.盂肱中韧带
1. 2.
3.盂肱下韧带 4.喙肩韧带
改良Neviaser入路
定位于肩锁关节后内侧的2-3cm处，由锁骨后缘、 肩峰内侧缘和肩胛冈形成的“软档”中。
锁骨下入路
位于肩锁关节的 内侧和下方的12cm处。 在肩袖前侧部分穿 线时应用。
A
B
A.经外侧肩峰入路镜下观，显示锁骨下入路的肩峰下滑囊（腰穿针所示） B.注意：这个入路为在前侧肩袖逆行穿引缝线提供了良好的进入角度。
后外侧入路
• 建立在肩峰后外侧角下方4-5CM处，并且在后侧入路的外 侧4-6CM • 进行后侧Bankart 修补或多向不稳修补时，提供到达后侧 盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。 • 建立这个入路时通过前上外侧入路观察盂肱关节，用腰穿 针建立恰当的进入角度
• 7-o’clock portal:
2 to 3 cm lateral and 1 cm inferior to the posterior portal (or 3 to 4 cm lateral to the posterolateral edge of the acromion)
Anterior
Posterior
肩峰下囊
前面 侧面/后面 肩峰下滑囊在关节镜手术时,只有将其充满水后才能得到足够的 手术操作空间
肩袖
2 1. 3
4
前面观
侧面/后面观
1.肩胛下肌 2.冈上肌 3.冈下肌 4.小圆肌
冈上肌
肩胛下肌
Anterior View
冈上肌
冈下肌
小圆肌
Posterior View
以肩外展180度为例: 盂肱关节120-130度， 肩胛骨的上提和下降、内旋和外旋、内 收和外展功能。肩胛骨50-60度， 肩锁关节20度， 胸锁关节40度。
肩部的活动是由以上五个关节协调完成的。
肩胛骨平面
• 该概念于1983年由Saha提出。 • 肩胛骨平面是指与身体的冠状面成前倾30度 的平面。
左肩经前上外侧盂肱关 节入路镜下观，显示后 侧入路的关节内位置 位于后下象限。 G:肩胛盂；H:肱骨头； PP:后侧入路
Port of Wilmington 入路
• 建立在肩峰后外侧角的前方1CM，外侧约1CM。 • 这个入路是在修补带有较大后侧组分的SLAP损伤时置入锚 钉的基本入路。
右肩经后侧入路镜下观显示 前侧、前上外侧和Port of Wilmington入路。 A:前侧入路 ASL:前上外入路 PW:Port of Wilmington入路 H:肱骨 G:肩胛盂 BT:肱二头肌肌腱
肩袖 – 关节镜下观
Rotator Cuff
Humeral Head
肩关节的主要构成
• • • • • 盂肱关节 肩锁关节 胸锁关节 肩峰肱骨关节 肩胛胸壁关节
肩胛盂浅而小，肱骨头大而圆，盂肱关节关 节囊又较松弛，故盂肱关节能完成较复杂而 又范围大的动作，是全身活动范围最大的关 节。
锁骨两端的肩锁关节及胸锁关节也随 以上两关节的运动产生相应得活动。