某医院医疗服务质量评价工作汇报一、医院基本情况XX医院是一所集医疗、教学、科研、预防保健及社区服务为一体的二级甲等综合医院，是全县医疗卫生服务中心和三级医疗卫生服务网络的龙头，是县政府向全县居民提供基本医疗卫生服务的重要载体，承担全县居民的常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊，基层医疗卫生机构人员培训指导，以及部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件应急处置等工作。

（一）人员情况。

医院编制床位张，现有在职职工人，其中医生人，护士人，研究生学历人。

医生中副高级以上职称人，中级职称人。

（二）设施设备情况。

医院占地面积万平方米，其中工作区占地面积万平方米，业务用房建筑面积万平方米，固定资产余万元，拥有德国西门子1.5T超导核磁共振成像设备、螺旋CT、DR、菲利普彩超、全自动生化分析仪等现代化专业医疗设备，价值余万元。

（三）学科建设情况。

医院设个临床、医技科室及个病区，个职能科室，其中大内科系统设有个二级临床科室即内一科（心血管、呼吸内科、消化内科）、内二科（神经内科、肾内科）、内三科（感染性疾病、肿瘤科）、儿科、康复科、透析科、重症医学科和急诊科；大外科系统设5个二级临床科室即外一科（骨科）、外二科（泌尿外科、神经外科）、外三科（普外、胸外、烧伤外科）、妇产科、五官科；其中、、、科被授予市级临床重点专科。

（四）工作量情况。

2014年完成门诊人次人次，比去年同期上升 %；出院人数人次，比去年同期上升 %；平均每出院人次负担费用元，每床日平均费用元，均低于全市二级综合医院平均水平；住院患者平均住院日天；住院手术次；病床使用率。

（五）财务运行情况。

2014年医院总收入万元，其中业务收入万元，比去年同期上升；药品收入占业务收入。

医院总负债万元，资产负债率为。

近几年，医院先后被市委、市政府授予等荣誉称号。

二、开展医疗服务质量评价工作情况（一）认真组织，全院动员，扎实推进医疗服务质量评价工作。

2014年下半年以来，针对市卫计委在上一轮医疗质量督查中发现的问题,召开了专题会议,制定整改方案认真整改。

今年上半年，根据《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》和国家卫计委进一步改善医疗服务行动计划，按照市卫计委开展2015年医疗服务质量评价工作要求，认真组织，全院动员，全员参与，确保医疗服务质量评价工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。

医院成立了医疗服务质量评价工作领导小组，建立了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门组织协调，科室主任各负其责的工作机制。

将《2015年医疗服务质量评价细则》和《行动方案》下发到各科室，各部门，并制定配套措施，确定工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、责任到人，明确分工，不留空白。

二是积极动员，抓好落实。

医院召开了全院开展医疗服务质量评价工作动员大会，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解、责任到人、考核到人。

每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保工作稳步推进。

三是借鉴学习，不断完善。

为做好医疗服务质量评价工作，医院组织人员到武汉、宜昌、恩施等地参加医院新版等级医院评审标准及医疗服务质量评价工作培训，到对口支援医院、兄弟单位学习。

同时，对医院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。

（二）突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用。

医院作为区域内卫计系统龙头单位，始终坚持以病人为中心，全心全意为人民健康服务的宗旨，能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目。

以城市医院对口支援为契机，定期邀请市中心医院、市一医院、三峡大学仁和医院到医院授课指导，解惑答疑，带动了医院水平的提升。

按照公立医院改革要求，积极做好出院患者回访、志愿者服务等工作。

采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“总量控制、预算管理，按岗定酬、同工同酬，保证基础、激励骨干，统一考核、分级管理”的分配原则和机制。

以人性化服务为总抓手，开展了医疗服务专项整治、履职尽责等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全。

优化患者就医流程，落实平安医院要求，开展“三城联创”工作，构建和谐医患关系。

医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。

成立青年医疗志愿者队伍，多次承担大型活动医疗保健任务。

积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

（三）强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高。

医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以开展医疗服务质量评价工作为契机，进一步强化日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。

修订了《医疗质量考评细则》，并与个人绩效挂钩。

一是加强基础质量管理。

认真落实核心制度。

医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。

对核心制度进行细化、量化，使之更具可操作性，并下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。

加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。

二是健全质量管理组织。

及时督导解决问题。

医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。

医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。

实行了质量月报制度，每月一期《简讯》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。

三是推行患者安全目标管理，确保医疗安全。

各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、检验科管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。

实行了临床科室、职能科室、医院领导三级医患纠纷隐患预警，妥善处理医疗安全，不良事件。

积极学习法律法规，增强了医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生医疗事故。

四是加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。

医院每月定期开展院内学术讲座，分专业、分层次、分岗位进行培训，通过技术操作比赛、三基三严考试、病例讨论、病历评展等形式，检验培训成效，并将结果与职工的绩效工资、晋职晋级、岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环。

在充分利用宜昌市中心人民医院、三峡大学仁和医院对口支援提高技术水平、管理水平的同时，同时，每年选派医务人员到上级医院进修学习，带动了学科水平的提升。

近三年来，医院获得县科技进步二等奖项2项，三等奖3项。

五是开展了临床路径试点工作，规范了医疗服务行为。

2012年4月起，按照上级要求，结合医院实际，制定了临床路径管理制度、奖惩制度和实施流程，在部分科室开展了临床路径试点工作。

六是加强重点科室管理，确保院感质量安全。

改建消毒供应中心，实行集中消毒供应。

扩建手术室，并严格按照规范设置工作流程。

强化手卫生管理，全院统一使用非抗菌洗手液。

加强对医疗废物的管理，预防了医院感染的发生。

对每个科室都制定了考核细则，每周不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式向科室反馈，提出持续质量改进措施。

七是加强护理管理，改进护理质量。

对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满意度不断提高。

医院建立了护理工作量化考核体系并注重持续改进。

实行了护理聘用人员分层次考核。

认真做好优质护理示范病房创建工作，病区开展率达到100%。

内二科等病房被评为市优质护理示范病房。

八是加强药事管理，推进临床合理用药。

建立了以院长为组长的药事管理与药物治疗学管理委员会，加强药剂管理，规范采购、储存、调剂。

执行《处方管理办法》，开展处方点评，对临床科室实行药占比限额管理，与绩效工资挂钩，落实奖惩兑现，全院药占比控制在31%以内。

认真开展抗菌药物专项整治工作，各项指标均明显提高。

认真落实基本药物制度，优先合理使用基本药物，基药品种达69%，占金额总数的48%；对部分一次性耗材实行费用减免，对检验试剂、骨科及放射耗材在招标价的基础上再次实行5%-30%降价。

举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导。

按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度。

提供用药咨询服务，促进临床合理用药。

积极推广中医药适宜技术，提供具有中医特色的康复和健康指导服务。

（四）不断推进医院文化建设和信息化建设，提升后勤服务能力，为发展提供坚实保障一是积极推进医院文化建设。

在医院的发展历程中，始终秉承着“敬业、奉献、团结、创新”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务”为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展。

结合医院实际，征集了院徽，院训，确定了医院愿景、办院方针和发展理念，创作了医院院歌。

医院不断促进人文教育，每年开展四期道德讲堂，坚持每年给职工赠阅一本医学人文书籍，先后给职工赠阅《医学是什么？》、《医生还需要什么？》、《苦才是人生》、《唤醒医疗》、《唤醒护理》等书籍，配套开展了读书征文、演讲比赛等系列活动。

近三年，有名医务人员获得全市五一劳动奖章、全市巾帼建功先进个人，全县首届敬业奉献模范提名奖、第二届道德模范，全县优秀共产党员、劳动模范荣耀称号。

在宣传阵地上形成以医院网站、院报、微博、微信为主要宣传阵地的建设平台。

每年举办三八趣味运动会、“十一文体活动周”、演讲比赛等文体活动。

以落实“第一书记”联系点工作任务，帮扶“三万”驻点村为契机，积极为基层办实事、办好事。

医院在职党员到所驻社区“认岗位、认亲人、认难题”。

到乡镇卫生院开展业务查房及教学培训。

免费送医送药下乡，青年志愿者深入患者家中回访，为空巢老人、困难党员体检，参与社区暑假爱心父母课堂，清扫三无小区、义务植树。

推出系列的扶残帮困措施，尽最大努力对残疾人等困难群体给予帮助，对残疾人患者开设了“绿色通道”，实行无障碍亲情服务，采取减免挂号费、诊查费、部分检查项目优惠及特殊治疗免费等措施，坚持开展“献爱心、送光明”行动，实施湖北省“贫困白内障复明工程”，为余例白内障患者免费实施了复明手术，减免医药费达余万元。

病人送感谢信或留言近封，锦旗面，医院社会满意度达以上。

二是加大院务公开力度。