静脉插管培养
• 静脉插管是细菌侵入的主要 门户
• 末段3cm作培养 • 作为菌血症和败血症的主要
依据
临床实践
• 感染特征： 1）定植：可无局部和全身症状
• 肠道细菌移位，是烧 伤后感染的另外一个 主要途径
烧伤感染分类
• 外源性感染：创面、 静脉导管
• 内源性感染：肠道细 菌移位
烧伤创面感染分度：
• 浅表坏死组织感染： 细菌在创面表
面定植或繁殖，细 菌量少
• 深层坏死组织感染：
细菌进入深层坏 死组织中繁殖，细菌 量较多
• 侵袭感染：
细菌穿过坏死组 织至健康组织界面， 并在此大量繁殖，细 菌量多，可向邻近健 康组织侵袭
• 常见的真菌感染：
念珠菌、隐球菌、曲霉菌、 丝状菌、毛霉菌
发病机制和病理生理：
• 主要细菌入侵途径： 创面 肠道移位
创面入侵：
• 创面--皮肤正常结构被破坏 • 创面血浆样渗出渗出--良好的细菌
培养基 • 机体免疫力下降 • 创面感染处理不当，导致细菌向
健康组织侵袭
出现脓毒症症状
• 血培养阳性-----细菌进入血循环 • 血培养阴性------细菌侵袭累及血
烧伤感染的实验室检查
• 白细胞 1）计数---明显增高 ---明显降低：严重感染， 预后差
2）分类计数：严重时大于80-90% 3）幼稚白细胞增多---白细胞左移
白细胞增多+左移=
严重感染+一定抵抗力
白细胞减少+左移=
严重感染+预后差
4）白细胞出现中毒颗粒和退行 性变化：
中毒颗粒和空泡
和感染的严重程度有关
产生抗感染和过度炎症反应
烧伤脓毒症的表现•Fra bibliotek全身炎症反应综合征表现 • 创面表现
全身炎症反应综合征表现：
• 高热或低体温 • 呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难 • 寒战 • 意识烦躁、谵妄、幻觉，以后出神情
淡漠、恍惚、最后昏迷 • 腹胀 • 出血倾向，水肿
创面表现
• 创面加深如：II度创面加深变为III度 • III度焦痂迅速分离 • 创缘炎性浸润，创缘下陷 • 创面及正常皮肤出现坏死斑
【医学ppt课件】烧伤创面处 理
急诊清创做什么?
• 镇静镇痛 • 清洁污染创面 • 清除污物 • 柔和清除创面破损表皮 • 对浅度创面的较大水疱引流，无菌的
水疱皮可不予去除
急诊创面用药
• 凡士林油纱:污染不严重的浅度烧 伤创面
• 1%SD-Ag冷霜：适用于各种创面 • 生物敷料：浅度烧伤的良好选择
• 使创面保持干燥，减少创面细菌生 长机会
创面外用药的选择
局部外用药物的选择原则 ①具有一定穿透能力 ②抗菌谱广 ③无局部刺激 ④无局部过敏或全身不良反应 ⑤一般不作为全身用药
清创用药
• 清创或每次更换敷料清洁创面应用1： 2000洗必泰、碘伏溶液
常用创面外用药
• 1%磺胺嘧啶银霜剂 • 10%磺胺米隆霜剂和溶液 • 杆菌肽主要用于MRSA • 多粘菌素B用于绿脓杆菌等阴性杆菌
猪皮 化学性敷料 合成敷料
大面积烧伤的混合移植
烧伤感染
烧伤患者为什么会发生感染 • 烧伤后皮肤屏障缺失 • 烧伤创面是良好的细菌培养基 • 烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应
激的主要原因，可以明显削弱免疫 能力
概念：灼伤感染
• 感染的基础：烧伤 • 协同原因：机体病理生理
发生变化 • 结果：导致病原菌感染
肠源性感染：
• 烧伤后： 肠粘膜屏障受损 全身免疫下降 肠道细菌向
远隔器官移位
肠道细菌移位的意义
• 引起患者早期侵袭性 感染
• 主要死亡原因
灼伤感染的理论基础
• 病原学： 1） 以混合感染
为主----早期为G-性
菌，后期为G+菌。
2）耐药菌株 占有很高比例，并呈 现多重耐药
3）常伴有真 菌感染，烧伤合并真 菌感染，是烧伤后的 主要致死原因之一
烧伤给患者带来的直接损害：
• 皮肤缺损，皮肤屏障 的完整性受到破坏
• 严重的神经-内分泌 和精神损害
导致烧伤后感染的主要 病理生理变化：
• 休克期微循环障碍 • 烧伤后由于创伤导致的全身炎症
反应综合征，影响循环和主要脏 器功能
• 烧伤后免疫力下降，导致感染易 感性增高
• 烧伤坏死组织存在， 是良好的细菌培养基
侵袭程度
• 小侵袭： 细菌向邻近健康
组织小范围局部侵袭， 形成局部小坏死病灶
• 广泛侵袭：
细菌广泛侵入邻 近健康组织中
• 深部侵袭
细菌向更深远的 健康组织侵袭，累及 肌肉、血管。
根据血培养结果，侵袭性感染 分成：
• 败血症：细菌入侵血管，血培养 阳性
• 灼伤创面脓毒症：
灼伤创面 下健康组织中细 菌大量繁殖，细 菌及其产生的毒 素使患者在体温、 呼吸、神志等方 面出现变化，呈 现脓毒性反应
创面用药后怎么办：
创面可选用包扎或暴露治疗 • 创面包扎与暴露治疗的选择取决于
创面面积、深度、部位和环境条件 • 面、颈或会阴部创面
包扎治疗的特点：
• 保护创面 • 降低伤后因创面热量丧失等因素引
起的超高代谢反应 • 保证手、足等部位处于功能位置 • 患者感觉舒适 • 引流创面渗液的作用
暴露治疗特点
管外广泛健康组织
但都可以出现脓毒症症状
为什么出现肠源性感染
• 肠道微循环障碍，粘膜上皮受损 • 机体免疫功能下降
出现肠源性感染后的脓毒症状
怎么会出现脓毒症症状：
细菌感染和内毒素激活 • 巨噬细胞 • 单核细胞 • 中性粒细胞
产生细胞因子如：
IL-1,TNF,IL-6
细胞因子和炎症反应
• 刺激肝脏产生急性相反应蛋白 • 刺激炎症细胞-----释放上述炎症因子 • 引起补体反应
细菌病理诊断的依据
• 未烧伤组织中存在细菌伴炎症反应 • 焦痂和痂下有大量细菌繁殖 • 血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎
创面脓毒症诊断的三要素
• 组织切片见细菌向邻近健康组织 侵袭
• 每g痂下细菌计数大于105 • 临床上有脓毒症症状
意义：手术切除
选用抗生素依据
血培养
• 侵袭性感染的有力依据 • 为选用全身敏感抗生素提供依据
感染
新型敷料在烧伤创面的应用
• 低氧湿润环境对烧伤创面愈合的作用
深度烧伤创面的手术治疗
• 深度烧伤创面早期手术切削痂，早日 覆盖创面。可以早日进行功能锻炼， 缩短住院日，降低后期功能障碍
手术方式
• 手术切削痂：去除坏死组织，早日 封闭创面
创面覆盖的方式
• 永久性覆盖——自体皮片移植 • 临时覆盖——异体皮