托养人员入住福利院协议书范文

入住号：_________

接收方：_________（以下简称甲方）

送住方：_________（监护人，单位以下简称乙方）

入住方：_________（以下简称丙方）

本合同签约各方，就本合同书中所描述的项目内容，以及与之相关的法律问题经过平等协商，在真实，充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》之规定的精神，达成如下协议，由签约各方共同恪守。

第一条乙方和丙方已了解甲方提供托养服务的基本情况，自愿向甲方提出申请：要求将丙方送交甲方托养。

甲方同意接收丙方并按有关规定为其提供托养服务。

乙方是丙方在甲方托养期间的监护人，监护单位。

第二条按约定的时间入住。

第三条丙方必须按甲方的规定，只准带个人生活必需品入住，不准带家具家私等杂物入院，特殊情况要经甲方批准。

第四条乙方必须按以下规定准时、足额，交清以下各项费用：

4．1 入住前按入住标准交清相应“一次性设备购置费”；并预交1或2个月的“入住费”（包括床位费、水电杂费、护理费、伙食费）。伙食费按月标准足额预交，每月按实际就餐数结算一次，结余转入下月。

4．2 以后入住费可采取逐月预交，或按季度预缴，即每月除节假日

向甲方财务预交下个月或下季度的入住费，同时结清上期拖欠的各项费用。

4．3 丙方在托养期间，如有病需要入住甲方的住院部治疗者，要执行住院交费规定，预交“医疗按金”每期_________元，住院后按实际开支结算，当医疗按金不足时，要补预缴医疗按金。

4．4 遵照民政部规定，丙方每体检一次的费用由乙方自理。

4．5 入住人员患急、危、重疾病时，甲方有权送到本院门诊治疗或实施急救，乙方接到甲方通知后应及时赶到并承担一切医药费、诊治费；甲方可按乙方意见协助转送上级医院，一切费用由乙方自理。若因乙方原因延误丙方的抢险治疗，后果由乙方自负。

4．6 乙方如逾期未缴清费用，每超过一天按欠费总额的_________％加收滞纳金；超过_________个月，除加收滞纳金外，甲方有权将丙方送交乙方。

4．7 对入住人员自带药物治疗使用者，甲方将不承担药物引起的一切后果责任。

第五条甲方负责为丙方按其核定护理等级规定的服务细则和其它服务项目内容规定，努力提供优质服务，并虚心听取乙方和丙方提出正确的批评和建议；根据丙方身体健康状况和自理能力的变化，及时调整护理等级、床位、住宿区，调整后各项收费标准也同时作相应的调整，并提前通知乙方。

第六条丙方一旦有特殊情况发生，甲方及时通知乙方，乙方须尽快到现场处理，如乙方接到通知，不到场、迟到、无答复，后果由乙方