1、护理部全面负责全院护理人员得绩效考核工作。

2、护理绩效考核按科室得工作质量、工作量、护理安全、科室风险等级为依据,绩效考核结果用于每月得科室奖金发放,并与护理人员年终评先,职称晋升、聘任挂钩。

3、护理质量考核以河北省优质护理服务示范检查标准及《三级综合医院评审标准(2011版)》为指南,并按以下考核办法实施。

3、1考核层面:护理质量考核分为护理部考核与科室考核两个层面。

护理部考核由护理部各护理质量考核小组、各护理专业委员会完成。

科室质量考核由护士长与护理质控小组成员完成。

3、2考核指标:考核指标共13项(具体内容见考核标准);科室根据护理部考核标准定出具体考核内容。

3、3考核结果公示:护理部每月将考核结果汇总成护理质量简报,科室将护理质量、工作量、满意度、考核成绩汇总成科室护理绩效简报,以OA 得形 式分别向科室及个人公示。

3、4质量考核奖惩办法:护理部每月根据考核结果评出优质护理先进科室与个人,并给以优质护理专项基金奖励。

护理部质量考核结果与医院科室绩效奖金挂钩。

4、根据科室收治病人种类及危重程度,将临床科室分为9级。

5、工作量以危重病人数、抢救病人数、占床日为依据。

6、设立护理工作重点监测指标,实施单项奖惩参加省级护理技能比赛获奖、科研获奖、论文等给予相应得加分;因护理不当出现医疗安全事件或纠纷,视情节轻重给予相应扣分,取消科室及责任者得当月评先资格。

隐瞒不良事件不报一起扣5分。

5、护士长负责科室绩效奖金二次分配。

主要根据护士得能力系数、岗位系数、考核系数(包括工作量、工作质量、满意度、理论考试、操作考试)。

1、医护人员进行各项操作时必须严格遵守无菌操作原则。

着装整齐,戴好帽子、口罩。

2、医护人员在每次接触病人前后、各项操作前后应进行手卫生。

当手部有可疑污染时,先用流动水洗手再进行手卫生。

(按六部洗手法操作)。

3、各室消毒隔离措施3、1保持各室内空气新鲜,每日通风二次;治疗室、换药室、抢救室每日紫外线消毒照射一次,每次30分钟—1小时,有登记;病室每周紫外线消毒一次,每次30分钟—1小时,有登记(登记使用时间,累计时间,使用人签名)。

夏季7、8、9月可进行自然通风,每日2次,每次＞30分钟,做好登记(病室、起止时间、签名)。

紫外线灯管每周用75%酒精擦拭,保持无尘,灯管检测合格。

3、2治疗室、换药室、处置室、抢救室保持清洁,布局规范,区分清洁区与污染区。

3、3无菌物品与非无菌物品严格区分、分类放置,有标记。

各类物品按灭菌日期依次合理有序放置,左放右取。

3、4无菌物品储物柜清洁、干燥,每日定时用75%酒精或250mg/L含氯消毒剂擦拭2次。

3、5操作台无尘、无药渍、无多余物品,如有污染要及时清洁处理。

房顶、墙壁无尘、无药渍、无发霉。

3、6无菌包清洁、干燥,无破损,无潮湿,包外有物品名称、灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带(封在开口处)及签名或工号。

必须一人一用一灭菌。

高压灭菌得布类无菌包有效期限春、夏、秋季为7天,冬季为14天;环氧乙烷消毒得纸塑无菌包有效期为6个月;高压灭菌得纸塑包有效期为3个月;皱纹纸高压灭菌无菌包有效期为1个月。

4、基本消毒隔离措施4、1晨晚间护理床单位湿式清洁。

使用一次性擦桌布、扫床套,需用250mg/L4、2抹布专室专用(或一次性桌布),用500mg/L含氯消毒液擦拭操作台面及所有物体表面,如治疗车、口服药车。

4、3进病室得治疗车、换药车应配有手消毒液,便于无菌操作前后手消毒。

车得上层为清洁区,下层为污染区,须严格按要求放置物品。

4、4墩布、笤帚要有标记,按规定在不同区域内使用。

墩布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗、晾干备用(地面湿式清扫,遇到污物随时消毒)。

地面有血液、分泌物、排泄物污染时应先用可吸湿材料去除污染物,然后再用500mg/L含氯消毒液清洁、消毒。

4、5抽出得药液及开启得静脉输入用无菌液体须注明时间,超过2小时不得再用;启封、抽吸得各种溶媒超过24小时不得再用。

静脉输入液体现用现配不得超过2小时。

4、6体温表(腋下)基数与床位相符,每次使用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中,30min后清洗干净,晾干备用。

每日更换消毒液,注明日期、时间。

专人负责每周清洗、消毒体温表及容器并检测其准确度。

每日更换消毒液,注明时间。

4、7采血、输液时,实行一人一针一巾一止血带,使用过得棉签集中回收处理,以免污染环境。

用过得止血带集中放置科室固定位置,与消毒供应中心兑换。

4、8血压计、听诊器、手电筒每周清洁消毒1次。

血压计袖带若被污染应在清洁得基础上使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗干净,晾干备用。

听诊器、手电筒在清洁得基础上用75%酒精擦拭消毒,血压计按照医工部得安排定期检测。

4、9口服药杯用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中30min后清洗干净,晾干备用。

消毒液每天更换,注明日期、时间。

4、10一次性棉签注明开启时间,每4小时更换。

碘伏、酒精瓶密闭保存,使用时注明开启时间,每周更换2次。

大碘伏瓶开启后有效期为30天。

4、11干镊子罐,每4小时更换一次,均有标记。

治疗盘注明铺盘时间,每4小时更换一次,注明时间。

4、12呼吸气囊用后用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒,球囊内有可疑污染时应拆开浸泡消毒30min后清洗干净,晾干备用。

4、13金属气管套管、牙垫、舌钳、开口器、压舌板等用后应先清洗去污,擦干,高压蒸气灭菌处理后备用。

4、14弯盘、治疗盘、瓶套用后浸泡于500mg/L含氯消毒剂消毒中,30分钟后洗净、晾干备用。

输液卡使用后每日用250mg/L含氯消毒液或75%酒精擦拭消毒。

4、15氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每24小时更换一次,不足1/2时及时添加;双腔鼻导管每人一套,注明使用时间。

长期吸氧者湿化瓶及吸氧管每周更换一次;间断吸氧者,鼻导管罩好挂起,用毕湿化瓶与消毒供应中心兑换。

鼻塞每日用75%酒精擦拭2次。

氧气流量表每周用75%酒精擦拭消毒一次,每个病人用毕以同样方法进行终末处理。

4、16吸引瓶保持清洁,使用期间每24小时清洗消毒, 2／3满时及时倾倒。

吸引瓶、麻醉机得螺旋管用后在清洁得基础上使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min后清洗晾干、备用。

以上物品长期使用时应每周更换1次。

4、17气管切开治疗用物保持无菌,每日更换;吸痰每次一管,一次性使用后放入黄色污物袋中。

4、18雾化器一人一瓶一面罩,用毕将面罩罩起。

4、19长期输注液体时,三通、输液器、泵管、连接管路每24小时更换,注明时间。

4、20套管针、贴膜 3日更换并有标记,有污染及时更换;肝素帽每日更换;各种粘贴胶布干净(每天更换,必要时随时更换),局部皮肤清洁、干燥、无异味。

4、21每周至少更换1次被服,并根据情况随时更换。

脏被服应放在污物车中,禁止放在地面、楼道得扶手上等。

4、22门把手、电源开关每日用250mg/L含氯消毒液擦拭2次。

4、23公用与个人专用便器,要保持清洁。

公用便器每日消毒一次,个人专用便器每周消毒两次。

消毒方法:用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟。

4、24可重复使用得各种医疗器械经初步处理,由消毒供应中心统一回收处理。

5、医疗垃圾处理规定5、1医疗垃圾与污物应严格分开放置。

医疗垃圾必须放置在有黄色“医疗垃圾”标识得桶、袋内。

5、2废弃得注射器针头、输液(血)器针头、各种穿刺针、采血针、玻片、安瓶及带血得注射器等均放入锐器盒内。

锐器盒48小时更换。

5、3使用后得输液(血)器管道、注射器、尿袋、一次性引流袋、引流管、一次性吸痰管、手套、肛袋、窥具、敷料、绷带、棉球、棉签、纱条、压舌板等,均放入黄色塑料袋内统一回收处理。

5、4 传染病患者及多重耐药菌感染患者产生得生活垃圾全部按医疗废物处理,双层塑料袋密闭结扎后统一处理。

5、5使用呼吸机治疗时,气道湿化必须使用灭菌注射用水或灭菌蒸馏水。

5、6治疗室、换药室、处置室、监护室、抢救室垃圾桶盖盖,垃圾不外露。

每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

5、7敷料桶每日倾倒,保持清洁,每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

5、8医用垃圾应封装不外露。

由专人负责定点回收。

6、终末处理6、1对转科、出院及死亡患者得床单位及床旁桌椅进行彻底清洁消毒。

6、2使用移动紫外线灯照射被罩、床单、枕套、衣服、被褥及床旁桌椅30分钟,照射距离≤1m。

6、3清理床旁桌及储物柜,使用500mg/L含氯消毒剂擦拭床、床旁桌椅及储藏柜得内外。

6、4铺好备用床,分类整理用物1、定义1、1不良事件定义:在医疗机构发生得,预料之外得、不期望得,或潜在得危险事件。

包括警讯事件、差错、临界差错等。

1、2警讯事件定义:与患者自然病程无关得,无法预料得意外死亡与永久性功能丧失得事件。

警讯事件范围:1、2、1患者意外死亡1、2、2与患者所患疾病无关得器官重大损害或功能永久丧失1、2、3手术错误:包括患者错误、手术方式错误、部位错误1、3差错定义:患者接受医疗护理服务过程中,一个或多个环节(检查、诊断、治疗、用药、护理)出现错误,且错误未能被及时发现并得到纠正,导致患者最终接受了错误得医疗护理服务。

1、4临界差错定义:患者接受医疗护理服务过程中,一个或多个环节(检查、诊断、治疗、用药、护理)出现错误,但错误在为患者实施之前被发现并得到纠正,患者最终没有得到错误得医疗护理服务。

2、护理安全(不良)事件上报原则2、1主动性:护理人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性得护理安全(不良)事件。

2、2非惩罚性:对主动报告护理安全(不良)事件得护理人员,未给患者造成不良后果得不给予责任追究与处罚。

2、3保密性:该制度对报告人以及报告中涉及得其她人与部门得信息完全保密。

3、报告形式3、1口头报告:发生警讯事件、紧急情况时,护理人员立即向护士长及科主任口头报告事件情况。

护士长及科主任立即向护理部、医务部、患者服务部,夜间及节假日向行政及护理总值班口头报告事件情况。

3、2书面报告:当OA办公系统发生故障时,护理人员书面填写《安全(不良)事件报表》。

3、3网络报告:护理人员登陆OA办公系统,填写《安全(不良)事件报表》电子表格,以网络文件形式报告。

4、奖惩措施4、1鼓励自愿报告,对主动、及时上报安全(不良)事件得人员或科室给予表扬。

4、2对主动发现并及时报告警讯事件与隐患,避免严重意外后果发生得护理人员奖励人民币100元-500元。

4、3对预防安全(不良)事件得发生,首先提出建设性意见得科室或个人给予表扬,并奖励人民币100元-500元。

4、4安全(不良)事件发生后,不及时报告,虽然未形成医疗纠纷,但被职能部门检查发现得,给予处罚人民币200元-1000元,并取消当月评选医院优秀科室资格。

5、处理程序5、1及时处理,减小伤害对发生得任何不良事件,特别就是对患者造成伤害得不良事件,要当机立断,及时补救,将可能造成得损害或损失降低到最低限度。